El dolor precordial es la segunda razón más común por la que los adultos acuden a los servicios de emergencias en los EE.UU, y representa > 6.5 millones de visitas. El dolor torácico (DT) sigue siendo un desafío diagnóstico en el servicio de urgencias y en el entorno ambulatorio, y requiere una evaluación clínica exhaustiva.  

Aunque la causa del DT a menudo no es cardíaca, la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) afecta a más de 18.2 millones de adultos y sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres. Es imperativo distinguir entre causas graves y benignas de DT. 

CONAMEGE

<h2>Guía de Práctica Clínica del Dolor Precordial, 2021</h2><p>La <i>American Heart Association </i>(AHA) y el <i>American College of Cardiology </i>(ACC) publicaron recientemente la <strong>guía de práctica clínica</strong> para la evaluación del dolor torácico (DT) agudo o estable u otros equivalentes anginosos, en una variedad de entornos clínicos, con énfasis en el diagnóstico de las causas isquémicas.</p><h4><strong>Lo más importante de la guía:</strong></h4><ul><li><span style="color:hsl(231,50%,34%);"><strong>El riesgo de infradiagnóstico en mujeres es alto, por ende, considerar las posibles causas cardíacas.&nbsp;&nbsp;</strong></span></li><li><span style="color:hsl(231,50%,34%);"><strong>En pacientes&nbsp; &gt; 75 años, considerar síndrome coronario agudo (SCA) cuando se acompaña de síntomas como dificultad para respirar, síncope, delirio agudo o cuando se ha producido una caída inexplicable.&nbsp;</strong></span></li><li><span style="color:hsl(231,50%,34%);"><strong>En pacientes con DT, realizar examen cardiovascular enfocado para ayudar en el diagnóstico de SCA u otras causas potencialmente graves y para identificar complicaciones.&nbsp;</strong></span></li><li><span style="color:hsl(231,50%,34%);"><strong>A menos que sea evidente una causa no cardíaca, indicar un electrocardiograma (ECG) a todos los pacientes con DT estable.&nbsp;</strong></span></li><li><span style="color:hsl(231,50%,34%);"><strong>En todos los pacientes con DT agudo realizar un ECG y evaluarlo en busca de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCST) dentro de los 10 minutos posterior a la llegada.&nbsp;</strong></span></li><li><span style="color:hsl(231,50%,34%);"><strong>En pacientes que tienen DT agudo, los niveles seriados de troponina &nbsp;I o troponina de alta sensibilidad (TAS), son útiles para identificar un patrón indicativo de infarto agudo de miocardio (IAM).</strong></span></li></ul><h3><strong>Evaluación inicial</strong>&nbsp;</h3><h4>Historia clínica&nbsp;</h4><ul><li>En pacientes con DT, obtener una historia específica que incluya las características y la duración de los síntomas con relación a la presentación, así como las particularidades asociadas y la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular.</li></ul><h4>En mujeres que presentan DT</h4><ul><li>El riesgo de infradiagnóstico es alto, por ende, considerar las posibles causas cardíacas.</li><li>Obtener una historia que enfatice los síntomas acompañantes que son más comunes en mujeres con <strong>síndrome coronario agudo</strong> (SCA).</li><li>En pacientes mayores &gt; 75 años, considerar SCA cuando se acompaña de síntomas como dificultad para respirar, síncope, delirio agudo o cuando se ha producido una caída inexplicable.</li><li>Las características del dolor torácico y sus causas correspondientes se pueden visualizar en la tabla 1.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675967846/360_DP_IMG_1_23f6c0b59e.webp"></figure><h4>Examen físico&nbsp;</h4><ul><li>En pacientes con DT, realizar examen cardiovascular enfocado para ayudar en el diagnóstico de SCA u otras causas potencialmente graves de DT, y para identificar complicaciones.</li><li>La tabla 2 presenta la exploración física en estos pacientes.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675967857/360_DP_IMG_2_4c2b290a4b.webp"></figure><h4>Pruebas de diagnóstico&nbsp;</h4><ul><li>A menos que sea evidente una causa no cardíaca, indicar un electrocardiograma (ECG) a los pacientes con DT estable.</li><li>Los pacientes con evidencia clínica de SCA u otras causas potencialmente mortales vistos en el consultorio deben ser transportador al servicio de urgencias inmediatamente.</li><li>En todos los pacientes con DT agudo independientemente del entorno, realizar un ECG y evaluarlo en busca de <strong>infarto de miocardio</strong> con elevación del segmento ST (IMCST) dentro de los 10 minutos posterior a la llegada.</li></ul><h4>Electrocardiograma&nbsp;&nbsp;</h4><ul><li>La figura 1 presenta el abordaje del DT dirigido por ECG.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675967874/360_DP_IMG_3_5d5ebb7439.webp"></figure><h4>Radiografía de tórax&nbsp;</h4><ul><li>En pacientes con DT agudo, la radiografía de tórax es útil para evaluar otras posibles causas de síntomas cardíacos, pulmonares y torácicos.</li></ul><h4>Biomarcadores&nbsp;</h4><ul><li>En pacientes que tienen DT agudo, los niveles seriados de troponina o <strong>troponina </strong>de alta sensibilidad (TAS) son útiles para identificar un patrón indicativo de IAM.</li><li>En pacientes con DT agudo, la TAS es el biomarcador de elección ya que permite hacer detección o exclusión rápida de la lesión miocárdica y aumenta la precisión del diagnóstico.</li><li>Con la disponibilidad de la TAS, la isoenzima miocárdica de creatina quinasa (CK-MB) y la mioglobina no son útiles para el diagnóstico de lesión miocárdica aguda.</li></ul><h3><strong>Algoritmos centrados en el paciente</strong>&nbsp;</h3><p>En pacientes con dolor torácico agudo y sospecha de SCA (sin incluir IMCST) (figura 2):&nbsp;</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675967906/360_DP_IMG_4_aa809f7bcb.webp"></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675967921/360_DP_IMG_5_abb435d4cd.webp"></figure><ul><li>Las vías de decisión clínica (VDC) deben categorizar a los pacientes en estratos de riesgo bajo, intermedio y alto para facilitar la disposición y la evaluación diagnóstico posterior.</li><li>Los intervalos de tiempos recomendados después de la recolección inicial de la muestra de troponina (tiempo cero) para mediciones repetidas son: 1 a 3 horas para TAS, y de 3 a 6 horas para los ensayos convencionales de troponina.</li><li>Las instituciones deben implementar un protocolo para el muestreo de troponina basado en ensayos propios de la entidad.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675967942/360_DP_IMG_6_c680e388dc.webp"></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675967969/360_DP_IMG_7_721aaefea8.webp"></figure><h4>Pacientes con DT agudo con patologías cardíacas no isquémicas&nbsp;</h4><ul><li>Pacientes con DT y sospecha de enfermedades cardíacas no isquémicas indicar la prueba de tolerancia al ejercicio (PTE) para el diagnóstico.</li><li>En pacientes con preocupación clínica de disección aórtica, indicar angiografía por tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis para el diagnóstico y tratamiento.</li><li>Si la TC está contraindicada o no está disponible, indicar una ecocardiografía transesofágica o una resonancia magnética cardiovascular (RMC) para hacer el diagnóstico.</li><li>En pacientes con sospecha de pericarditis, indicar RMC para diferenciar entre miopericarditis de otras causas.</li><li>La PTE es eficaz para determinar la presencia de anomalías en el movimiento de la pared ventricular, derrame pericárdico, anomalías valvulares.</li><li>La TC cardíaca con o sin contraste puede ser razonable para determinar la presencia y el grado de engrosamiento pericárdico.</li><li>En pacientes con sospecha de valvulopatía cardíaca (VHD), la PTE es útil para determinar la presencia, gravedad y causa de esta.</li></ul><p><strong>Comentario editorial:&nbsp;</strong>El dolor torácico representa un verdadero reto diagnóstico hasta para el clínico más experimentado. La posibilidad de que la causa de este síntoma sea urgencia médica potencialmente letal debe motivar al profesional de la salud a entender de forma integral el proceso diagnóstico y el abordaje terapéutico en estos pacientes.&nbsp;</p><p>La revisión de estas recomendaciones debe complementarse con lectura a profundidad de los tratamientos disponibles para las principales causas de morbilidad grave asociada a dolor torácico como síntoma cardinal.</p>

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