<p><span class="text-big" style="background-color:rgba(0,0,0,0);color:hsl(240,75%,60%)"><i><strong>Al producirse una quemadura, se evidencian dos fenómenos (aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación), que traen como consecuencia todo el cuadro clínico de esta patología en las primeras horas de su evolución.</strong></i></span></p><p><span class="text-big" style="background-color:rgba(0,0,0,0);color:rgb(0,0,0)"><i><strong>Lea a continuación el resumen completo: </strong></i></span></p><p>Las quemaduras representan la cuarta causa de muerte accidental en la infancia y son especialmente frecuentes en los primeros años de vida. Se estima que un 33% del total de las quemaduras en la población pediátrica se producen entre los 12 y 24 meses de vida. </p><p>El conocer algunas pautas generales de evaluación y manejo inicial en la población pediátrica es de vital importancia ya que estas acciones pueden condicionar el pronóstico y la evolución de estos pacientes.</p><h3><span style="background-color:rgba(0,0,0,0);color:rgb(0,0,0)"><strong>Fisiopatología</strong></span></h3><p>Al producirse una quemadura, se evidencian dos fenómenos (aumento de la permeabilidad y vasodilatación), que traen como consecuencia todo el cuadro clínico de esta patología en las primeras horas de su evolución: </p><ul><li>El calor aumenta la permeabilidad de los capilares, lo que permite el paso de las proteínas plasmáticas al espacio intersticial produciendo un gran edema, con la consiguiente disminución del volumen sanguíneo.</li><li>La vasodilatación provoca un aumento de la presión hidrostática capilar que contribuye a la formación del edema. El líquido extravasado contiene en mayor o menor proporción plasma, agua y electrólitos. A medida que la lesión es más profunda y extensa las pérdidas son mayores, por lo que el riesgo de presentar un shock aumenta.</li></ul><h3><strong>Etiología</strong> </h3><p>Se pueden agrupar en 4 categorías: </p><h4><strong>Quemaduras térmicas</strong> </h4><p>Son las más frecuentes (85% de los casos) y se producen por contacto con un sólido o un líquido caliente, la escaldadura (o quemadura por contacto con un líquido caliente) es el mecanismo más frecuente de quemadura térmica (65% de los casos) y generalmente se da en menores de 5 años. </p><h4><strong>Quemaduras eléctricas</strong> </h4><p>Usualmente son lesiones profundas en las que, a diferencia de lo que ocurre con las quemaduras térmicas, el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente y pueden asociarse a lesiones por electrocución. </p><p>Aunque son infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad. En niños pequeños pueden producirse también quemaduras eléctricas por contacto con enchufes, cables expuestos o electrodomésticos en mal estado.  </p><p>Las complicaciones más habituales que pueden producir las quemaduras eléctricas son arritmias, tetania muscular, edema por destrucción tisular, o fallo renal por rabdomiólisis. </p><h4><strong>Quemaduras químicas</strong> </h4><p>Existen gran cantidad de cáusticos (ácido sulfúrico, clorhídrico, etc.) y álcalis (soda cáustica, amoníaco, etc.) que pueden producir quemaduras. La mayoría de los casos se producen por productos de limpieza. </p><p>En general son muy graves y con una alta morbilidad, sobre todo funcional y estética. </p><h4><strong>Quemaduras por radiación</strong> </h4><p>Son las producidas por rayos ultravioleta tras las exposiciones solares o por radiaciones  ionizantes. </p><h3><strong>Clasificación de las quemaduras </strong> </h3><h4><strong>Según la profundidad</strong></h4><p>La clasificación tradicional de quemaduras como primer, segundo y tercer grado está siendo reemplazada por un sistema que refleja el potencial de curación y la necesidad de intervención quirúrgica. </p><p>Las designaciones actuales en cuanto a la profundidad de la quemadura son: superficial (primer grado), espesor parcial superficial (segundo grado superficial), espesor parcial profundo (segundo grado profundo) y espesor total (tercer grado). El término cuarto grado todavía se usa para describir las quemaduras más graves que se extienden más allá de la piel hacia el tejido blando subcutáneo y pueden involucrar vasos, nervios, músculos, huesos y articulaciones subyacentes. (Tabla 1)</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634336484/DOCRED_Clasificacion_de_las_quemaduras_bcbdbdf9a1.webp" /><figcaption>Tabla 1.</figcaption></figure><h4><strong>Según la extensión</strong> </h4><p>Salvo en las quemaduras superficiales (de primer grado), se debe calcular la extensión de la superficie corporal quemada (SCQ). Los métodos más conocidos para el cálculo son: </p><p><strong>Regla “de los 9” de Wallace: </strong>se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido en mayores de 14 años y adultos. En ella las distintas regiones anatómicas representan un 9% o un múltiplo del 9 de la superficie corporal total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales.<strong> </strong>(Tabla 2) </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634336634/DOCRED_clasificacion_de_wallace_776f5de886.webp" /><figcaption>Tabla 2.</figcaption></figure><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Tabla de SCT modificada según Lund-Browder: </strong>es el método más preciso para estimar la SCT. Se usa preferentemente en la población pediátrica porque tienen cabezas proporcionalmente más grandes y extremidades inferiores más pequeñas, por lo que el porcentaje de SCT se calcula con mayor precisión. (Tabla 3)</span></p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634336756/DOCRED_Graficos_calsificacion_64f17be60b.webp" /><figcaption><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Tabla 3: </strong>* Los valores listados son para un área de superficie y cada extremidad individual. Los valores del área superficial anterior y posterior son equivalentes al estimar el área de superficie corporal total (SCT). </span></figcaption></figure><h3><strong>Manejo</strong> </h3><h4><strong>Atención prehospitalaria</strong></h4><p>La atención inicial a una quemadura debe iniciarse en el lugar del accidente. </p><p>En el caso de lesión térmica, el enfriamiento inmediatamente después de la quemadura limita el área de la lesión y mejora la cicatrización de la herida.  </p><p>Los expertos recomiendan que el área quemada se enfríe con agua durante 10 minutos inmediatamente después de la lesión. La temperatura del agua no debe ser inferior a 8 °C y nunca debe aplicarse hielo. Se debe evitar la hipotermia. Así mismo se retirará la ropa quemada (a menos que esté muy adherida) y las joyas. </p><p>En las lesiones químicas, se debe retirar totalmente la ropa y la irrigación con agua debe ser inmediata y profusa, intentando eliminar el agente por arrastre. </p><p>En las quemaduras eléctricas debe separarse inmediatamente del contacto eléctrico por medio de algún aislante y desconectar la fuente de suministro eléctrico. </p><h4><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Atención hospitalaria</strong></span></h4><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)">Se debe iniciar la evaluación ABCDE e iniciar la secuencia de reanimación cardiopulmonar si fuera necesario. </span></p><h4><span style="background-color:rgba(0,0,0,0);color:rgb(0,0,0)"><strong>Vía aérea</strong></span><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"> </span><strong> </strong> </h4><p>Si hay evidencia de compromiso respiratorio (quemaduras faciales, hollín en boca o nariz, taquipnea, estridor, disfonía, esputo carbonáceo, alteración del sensorio) se debe administrar oxígeno al 100%.  </p><p>Ante la aparición de signos mínimos de obstrucción respiratoria alta se recomienda intubación precoz con tubos de menor calibre al correspondiente por edad y con inmovilización cervical si existe sospecha de traumatismo. </p><h4><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Respiratorio</strong></span></h4><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)">Los pacientes con quemaduras circunferenciales en el tórax o el abdomen pueden desarrollar compromiso respiratorio como resultado de la disminución de la distensibilidad de la pared torácica. Se recomienda monitorizar con pulsioximetria y capnometría.</span></p><h4><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Circulatorio</strong></span></h4><p>Se precisa la colocación de dos vías venosas periféricas, en caso de no obtenerlas se debe optar por una vía intraósea. </p><p>Se puede iniciar expansión con suero salino o lactato de Ringer a 20 ml/kg/dosis. </p><h4><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Neurológico</strong></span></h4><p>Una disminución del nivel de consciencia puede ser el resultado de hipoxia, hipotensión, hipoglucemia, traumatismo craneal concomitante o intoxicación por monóxido de carbono y/o cianhídrico. </p><p>Se recomienda realizar una glucemia capilar y aplicar las medidas para tratar estas posibles causas y evaluar si mejora el nivel de consciencia. </p><h4><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Exposición</strong></span></h4><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)">Si las quemaduras aún no han sido lavadas se realizará en este momento, así como la retirada de toda la ropa y joyas. Se debe determinar la profundidad de las lesiones, la extensión de estas en función del porcentaje de SCT y su localización. </span></p><h3><strong>Tratamiento específico</strong> </h3><h4><strong>Reposición hidroelectrolítica</strong></h4><p>Todo paciente con lesión &gt;10% SCQ tiene indicación de rehidratación intravenosa y si la lesión es &gt;20% SCQ esta se realizará por una vía central. </p><p>Para calcular las necesidades de líquidos durante las primeras 24 horas se suelen utilizan dos fórmulas: </p><p><strong>Fórmula de Parkland:</strong> (4 ml × kg de peso × % SCQ) + necesidades basales del periodo. Del total se repone el 50% en las primeras 8 horas y el 50% en 16 horas. Es la fórmula más utilizada. </p><p><strong>Fórmula de Galveston:</strong> 5000 ml/m2 de SCQ + 2000 ml /m2 de SCT, el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las siguientes 16 horas. </p><p>Estos cálculos representan una estimación, por lo que la velocidad de infusión se regulará según la diuresis, que deberá mantenerse entre 1-2 ml/kg/h para pacientes &lt;30 kg y entre 0,5-1 ml/kg/h para &gt;30 kg. </p><p>El lactato de Ringer es el fluido de reanimación y mantenimiento de elección durante las primeras 24 horas en la mayoría de los centros de quemados. Expertos recomiendan agregar un 5% de glucosa al líquido de mantenimiento para niños &lt;20 kg con el fin de prevenir la hipoglucemia. </p><p>Los niños que requieren grandes volúmenes de líquidos para mantener una perfusión adecuada o que no mejoran con la reanimación con líquidos vigorosos deben evaluarse cuidadosamente para detectar otras afecciones que pueden causar compromiso cardiovascular, como lesiones ocultas o un shock neurogénico por lesión medular espinal. </p><h4><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Analgesia</strong> </span></h4><p>En quemaduras menores puede pautarse paracetamol oral o intravenoso (IV) a 15 mg/kg/ dosis o metamizol 20 mg/kg/dosis IV. </p><p>En quemaduras moderadas o graves es prioritario el tratamiento con cloruro mórfico a 0,1 mg/kg/ dosis IV o subcutáneo (si existe estabilidad hemodinámica) o fentanilo a 1-2 mg/ kg/dosis IV. </p><p>Ante la necesidad de procedimientos invasivos, el fármaco más indicado por su doble efecto analgésico y sedante y por su perfil de seguridad es la ketamina a 1-2 mg/kg/dosis.<span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"> </span></p><h4><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Curas tópicas</strong></span></h4><p>En las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es necesario ningún tipo de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local inicial, analgesia adecuada, crema hidratante y protección solar. </p><p>En el resto de quemaduras, una vez lavadas y retirada la ropa y joyas, se procederá al desbrida miento del tejido desvitalizado (incluidas las ampollas rotas), pues disminuye el riesgo de infecciones. </p><p>Posteriormente se debe cubrir la quemadura con gasas de malla fina que se ajusten bien a las superficies a tratar y a los movimientos del paciente, pero sin que se adhieran a la lesión. </p><p>Estas gasas se usarán en combinación con antimicrobianos tópicos, siendo el más utilizado la sulfadiazina argéntica al 0,5-1% (no se debe utilizar en menores de 2 meses), aunque también puede utilizarse nitrato de plata al 0,5%, neomicina, nitrofurazona, bacitracina u otros. </p><p>El vendaje se debe realizar de distal a proximal para favorecer el retorno venoso. Tiene que ser firme, pero no compresivo y se debe inmovilizar en las posiciones funcionales y/o evitando retracciones. </p><h4><strong>Otros tratamientos</strong>  </h4><p>La escarotomía está indicada en las lesiones circunferenciales que puedan disminuir la perfusión distal. </p><p>Se pautará protector gástrico para evitar las úlceras de estrés y se iniciará de forma precoz la alimentación por vía enteral a ser posible (oral, nasogástrica o transpilórica) en SCQ &gt; 10% para prevenir la aparición de íleo paralítico y disminuye el riesgo de translocación bacteriana y sepsis. <span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"> </span></p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634337958/DOCRED_Graficos_algortimo_manejo_quemaduras_4eddc98853.webp" /></figure><h3><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)">   </span><span style="background-color:rgba(0,0,0,0);color:rgb(0,0,0)"><strong>Perlas clínicas</strong></span></h3><ul><li>Se puede sospechar la presencia de un maltrato físico como fondo de las quemaduras. La más frecuentemente apreciada en el maltrato es la escaldadura por inmersión en agua caliente, pero también pueden verse quemaduras pequeñas, redondas y profundas provocadas por cigarrillos o quemaduras simétricas y profundas en manos y pies con clara delimitación.</li><li>Los menores de 5 años son susceptibles a quemaduras más profundas dado que tienen una piel más fina.</li><li>La obstrucción de la vía aérea es la principal causa de muerte en la primera hora. El manejo es prioritario y máxime si existe evidencia de compromiso respiratorio.</li><li>Para los pacientes con quemaduras moderadas y graves, se deben obtener los siguientes estudios: hemograma, coagulación y pruebas cruzadas, gasometría y bioquímica que incluya creatinquinasa y función renal (vigilar hiperpotasemia), carboxihemoglobina y lactato (en caso de sospecha de intoxicación por monóxido de carbono o cianhídrico), analítica de orina (descartar mioglobinuria) y estudios de imagen según mecanismo de la lesión o datos alterados en la exploración física.</li><li>La utilización de antibioticoterapia profiláctica sistémica no está indicada. Solo se utilizará en caso de crecimiento bacteriano o sospecha clínica de sepsis.</li><li>El uso de corticoides tópicos es controvertido y actualmente no se aconseja, pues puede dificultar la cicatrización y favorecer la sobreinfección.</li><li>No se aconseja la punción de las ampollas ya que aumenta el riesgo de infección.</li><li>El tratamiento quirúrgico precoz para las lesiones más profundas favorece la curación de estas.</li></ul><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:windowtext"><strong>También le puede interesar: </strong></span><a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-tratamiento-medico-urgencias-anafilaxia-poblacion-pediatrica-2020" target="_self"><span style="color:rgb(5,99,193)"><strong>Protocolo de manejo: anafilaxia en urgencias pediátricas 2020</strong></span></a><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(47,84,150)"> </span></p>

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Protocolo de actuación: quemaduras en población pediátrica 

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