El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente y a menudo el diagnóstico es un reto para el clínico dada la inespecificidad de los síntomas. Uno de los diagnósticos diferenciales es la pancreatitis aguda, caso en el cual además del dolor abdominal suele existir irradiación dorsal en banda, náusea y vómito. El diagnóstico definitivo está soportado por la alteración de marcadores como la amilasa o la lipasa séricas y el tratamiento a menudo requiere de varios días de hospitalización, intervenciones médicas conservadoras, vigilancia y procedimientos terapéuticos según cada caso.

La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio frecuente dentro de las enfermedades gastrointestinales. Los síntomas más comunes son el dolor abdominal irradiado en banda, náusea y vómito; el diagnóstico definitivo está soportado por hallazgos de laboratorio como la elevación de amilasa y/o lipasa sérica y hallazgos imagenológicos característicos1.La incidencia de pancreatitis se estima que es de 34 por 100.000 personas2 y es causa importante de morbilidad, hospitalización y costos para los sistemas de salud. En los casos más severos, puede llevar a disfunción multiorgánica y muerte, la cual se calcula puede ser hasta del 20%2. El impacto de esta enfermedad no se limita al episodio agudo, pues cerca del 10% de los pacientes con un primer episodio de pancreatitis aguda, y hasta el 36% de quienes tienen episodios recurrentes, desarrollan pancreatitis crónica, siendo mayor el riesgo en pacientes fumadores, alcohólicos y de sexo masculino3. Las principales causas de pancreatitis aguda son la enfermedad calculosa de vía biliar, el consumo de alcohol, algunos trastornos metabólicos, autoinmunidad, medicamentos e infecciones. En general, la inflamación y la apoptosis celular son secundarios a mecanismos mediados por el calcio, estrés endoplásmico, autofagia y activación enzimática que lleva a lesión de las células acinares e inflamación marcada2.La severidad de esta enfermedad dependerá del grado de compromiso multisistémico y de la presencia de complicaciones locales o sistémicas (tabla 1):<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1655611861/Pancreatitis_Aguda_1_8b2f8333d9.webp" /></figure>Las complicaciones locales de la pancreatitis aguda comprenden las colecciones peripancreáticas con o sin necrosis y/o infección, los pseudoquistes pancreáticos, la necrosis de tejidos y órganos abdominales cercanos, el síndrome compartimental abdominal y la presencia de sangrado, entre otros; mientras que las complicaciones sistémicas hacen referencia a la respuesta inflamatoria sostenida y al compromiso renal, cardiovascular o respiratorio2.<h3>Tratamiento conservador2: </h3>Está indicado en las primeras 24 a 72 horas desde el inicio del cuadro clínico1. Reanimación hídrica: La hipovolemia en estos casos es frecuente y se da por emesis, intolerancia a la vía oral, diaforesis, pérdidas respiratorias y creación de tercer espacio asociado al fenómeno inflamatorio local. La reanimación hídrica temprana previene entonces la hipovolemia, hipoperfusión y el compromiso multiorgánico.El Colegio Americano de Gastroenterología sugiere iniciar con administración de líquidos endovenosos (LEV) isotónicos (lactato de Ringer sobre solución salina 0.9%) a una tasa de 250-500 ml/hora, especialmente durante las primeras 24 horas. El esquema dependerá de factores como la edad, el peso y la existencia de comorbilidades.La Asociación Americana de Gastroenterología sugiere la administración de LEV guiada por metas, donde se titule el volumen administrado según marcadores clínicos y paraclínicos como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el gasto urinario o los niveles de nitrogenados y hematocrito. 2. Antibióticos: El uso de antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda no reduce la morbimortalidad y debe reservarse a pacientes con necrosis infectada o con infecciones extrapancreáticas. El diagnóstico de necrosis infectada debe sospecharse en pacientes que persisten con deterioro del estado general luego de 7 a 10 días de estancia hospitalaria y quienes cursan con alteración de biomarcadores como la proteína C reactiva (PCR) o la procalcitonina.El tratamiento antibiótico guiado por cultivos obtenidos a través de punción con aguja fina o formulado de forma empírica, debe iniciarse inmediatamente y debe cubrir microorganismos tanto anaerobios como gram positivos y gram negativos.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1655611911/Pancreatitis_Aguda_2_0af1576564.webp" /></figure>Los antibióticos capaces de penetrar el tejido necrótico pancreático incluyen las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, los carbapenémicos, las quinolonas y el metronidazol. No se recomienda de manera rutinaria agregar tratamiento antifúngico cuando se sospecha infección. 3. Alimentación: La alimentación enteral temprana reduce la tasa de complicaciones infecciosas, la falla multiorgánica, la respuesta inflamatoria sostenida, la hipertensión intrabdominal y las tasas de mortalidad general. La recomendación actual va en torno al inicio de dieta enteral baja en grasa en las primeras 24 a 72 horas.Algunos mecanismos mediante los cuales la nutrición enteral puede reducir el riesgo de infección se relacionan con el fortalecimiento de las barreras intestinales naturales, la prevención de adherencia de bacterias patógenas y la regulación de células inmunitarias en la mucosa intestinal. Cuando existe intolerancia a la vía oral, el uso de sondas nasogástricas o nasoyeyunales es una buena opción, mientras que la nutrición parenteral total debe evitarse siempre que sea posible.4. Control del dolor: un mal tratamiento del dolor facilita la aparición de desenlaces no deseados como movilización limitada, trastornos respiratorios, retraso en el inicio de la nutrición enteral y mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. La recomendación es adoptar el uso de analgesia controlada por el paciente por vía intravenosa, epidural o multimodal.Dentro de los analgésicos usados para el control del dolor en pancreatitis aguda se encuentran los opioides, los anestésicos locales y los antinflamatorios no esteroideos (AINES). En general, el control del dolor basado en opioides en estos pacientes es adecuado, sin embargo, debe tenerse en cuenta el efecto de agentes como la morfina sobre la aparición de espasmos del esfínter de Oddi, lo cual puede llevar a deterioro de los síntomas.5. Imágenes diagnósticas: la ecografía abdominal puede ayudar a identificar la etiología de la pancreatitis en la mayoría de los pacientes, pues la mayor proporción de casos serán debidos a obstrucción biliar por cálculos. La recomendación actual es complementar el estudio con tomografía abdominal contrastada luego de 72 a 96 horas de iniciados los síntomas con el fin de descartar complicaciones locales.La realización de tomografías adicionales debe limitarse a los casos en los cuales existe deterioro clínico no explicado y donde se sospechen diagnósticos diferenciales como peritonitis perforada, isquemia mesentérica, hemorragia o trombosis, pues el sobreuso de esta herramienta diagnóstica implica un uso inadecuado de los recursos en salud y radiación ionizante innecesaria y peligrosa para el paciente. Puntos clave:1. La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio que puede llevar a disfunción orgánica y muerte hasta en el 20% de los casos.2. Los pacientes con pancreatitis recurrente, fumadores, alcohólicos y de sexo masculino, tienen mayor riesgo de pancreatitis crónica. 3. La principal causa de pancreatitis aguda es la obstrucción biliar por cálculos. 4. El tratamiento médico conservador está indicado en todos los pacientes con pancreatitis durante las primeras 24 a 72 horas.5. Se recomienda la reanimación volumétrica con lactato de Ringer a una tasa de 250 a 500 cc/hora durante las primeras 24 horas.6. No está recomendado el uso de antibióticos de forma rutinaria en todos los pacientes con pancreatitis.7. Debe reservarse la antibioticoterapia a pacientes con necrosis infectada o infecciones extrapancreáticas.8. Los antibióticos con mejor penetración tisular pancreática son las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, los carbapenémicos, las quinolonas y el metronidazol.9. Se debe preferir la alimentación enteral temprana baja en grasa sobre el ayuno o la nutrición parenteral.10. El control del dolor debe ser multimodal y, cuando sea posible, controlado por el paciente.  También le puede interesar: Pancreatitis Aguda Durante la Gestación

Medicina Interna