El trastorno por uso de opioides es una condición crónica con consecuencias personales, económicas y para la salud pública. Puede involucrar la dependencia a medicamentos por prescripción u opioides fabricados de manera ilegal (heroína, fentanilo o análogos).

Con el tratamiento y seguimiento adecuados, los pacientes pueden alcanzar la remisión permanente a largo plazo. En Latinoamérica, sin embargo, no contamos con lineamientos universales a seguir para tratar a la población con dependencia a opioides.

Este 2021, el Centro para la Adicción y Salud Mental de Canadá ha sintetizado en esta guía de práctica clínica las principales recomendaciones para el tratamiento médico del trastorno por uso de opioides de las principales instituciones de dicho país.

La primera línea de tratamiento del trastorno por uso de opioides moderado a severo es la terapia con agonistas opiáceos, combinada con medidas sociales que optimicen los determinantes de salud y otros factores psicosociales que influyen sobre el uso de sustancias y la calidad de vida.

La terapia con agonistas opiáceos puede estabilizar el ciclo de intoxicación y abstinencia, reducir los antojos de opioides y bloquear los efectos intoxicantes de otros opioides de acción corta (como fentanilo). Los pacientes que se mantienen con terapia con agonistas opiáceos tienen reducción del riesgo de sobredosis y mortalidad por todas las causas.

RECOMENDACIONES IMPORTANTES:

Sobre la preparación del tratamiento:

Cuando sea posible, proveer equipos estériles para consumo de drogas y kits de naloxona.
Ofrecer vacunación, profilaxis pre y postexposición para VIH, contracepción, e intervenciones preventivas de enfermedades de transmisión sexual.
Evaluar hepatitis A, B, C, VIH, y enfermedades de transmisión sexual.
Reducir las barreras para la atención en salud:
- Ofrecer evaluación e inicio del tratamiento con el mínimo tiempo de espera posible.
- Crear un ambiente seguro y abierto (evitando lenguaje estigmatizante como “adicto” o “limpio”).
- Evitar obstrucciones para el acceso físico de pacientes con limitación de movilidad.
- Evitar el cobro para pacientes no asegurados de escasos recursos.
Comunicar evidencia de forma ajustada a las necesidades de aprendizaje del paciente, y empoderarle con información que permita la toma de decisiones compartida.
Desarrollar estrategias y planes de tratamiento que promuevan el logro de los objetivos en salud y calidad de vida del paciente, y que aseguren confidencialidad, seguridad y adecuación cultural, entendimiento de las prioridades del paciente, atención informada sobre traumas individuales, medicina centrada en el paciente, y adaptabilidad para los cambios en sus preferencias.
Establecer indicadores conjuntos de progreso individual.
Identificar a pacientes en riesgo de trastorno por uso de opioides (prescritos, no prescritos, e ilícitos), y buscar entender sus objetivos e historial de salud.
Facilitar el acceso a servicios que aborden las necesidades tanto físicas como mentales del paciente, cómo situación de vivienda, ayudas económicas, red de apoyo familiar, asistencia legal, cobertura de medicamentos, grupos de apoyo (como narcóticos anónimos), entrenamiento vocacional y de habilidades.
Ofrecer de forma rutinaria intervenciones psicosociales junto al tratamiento farmacológico del trastorno.
Establecer un plan de contingencia con el paciente para garantizar la continuidad de la atención en caso de ausencia, referencia o cierre de la práctica clínica.
Revisar y documentar en la historia clínica:
- Antecedentes médicos.
- Examen físico apropiado, exámenes de laboratorio, y electrocardiograma de base.
- Patrón de uso de sustancias (incluyendo alcohol y nicotina).
- Historial y respuesta al tratamiento previo de adicciones.
- Antecedentes psiquiátricos y de salud mental.
- Riesgo sanitario y social de eventos adversos severos (historia de sobredosis, uso endovenoso, trabajo sexual, victimización de violencia, antecedentes criminales, exclusión social).
Obtener consentimiento informado total del paciente.
Adaptarse a un abordaje virtual por telemedicina para asegurar la adherencia al tratamiento.
Nunca forzar la desintoxicación en casos especiales, como pacientes encarcelados o embarazadas.
Evaluar a todos los pacientes con trastorno por uso de opioides para detectar trastornos de salud mental (ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático, trastornos de personalidad), ideación suicida, trauma y/o abusos (pasados o presentes).
Explorar terapias no farmacológicas y analgésicos no opioides para tratar el dolor en pacientes con trastorno por uso de opioides.

Sobre la realización de exámenes complementarios:

Realizar un electrocardiograma (ECG) antes de iniciar terapia con agonistas opiáceos para medir el intervalo QTc. Tomar en cuenta la historia familiar de QTc prolongado o muerte súbita, arritmias u hospitalizaciones previas, síntomas inexplicables que podrían sugerir afectación cardíaca, ingesta de medicamentos que podrían prolongar el intervalo QTc, dosis de metadona de 120 mg o más (considerar riesgos y beneficios con dosis de metadona actual si el intervalo QTc es mayor a 450 mseg pero menor a 500 mseg).
Reconocer que la probabilidad de mortalidad por no retener a un paciente que no desea considerar otras opciones terapéuticas con terapia con agonistas opiáceos podría ser mayor que el riesgo de mortalidad representado por un intervalo QTc prolongado.
Realizar prueba de drogas en orina desde un enfoque no punitivo y sólo cuando hay un plan claro de como los resultados beneficiarían al paciente en la caracterización de riesgos y racionalización de intervenciones, como el inicio de la terapia y ajuste de dosis con agonistas opiáceos, o por solicitud del paciente.
- Programarla cada 1 a 3 meses en pacientes con trastorno por uso de opioides estable en terapia con agonistas opiáceos.
- Tomar en cuenta la posible interferencia de los resultados con empleo o beneficios de seguridad social.
- Orientar a pacientes que no acuden a su prueba programada de drogas en orina en un plazo no mayor a 24-48 horas del retraso, y tomar medidas para facilitar la realización de la prueba si existen barreras.
- De forma ideal y si hay disponibilidad, solicitar que las muestras de orina sean examinadas bajo espectrometría de masa o ensayo de cromatografía por laboratorios calificados, por el alto margen de falsos negativos y errores en laboratorios tradicionales.
- Reconocer que los resultados de pruebas toxicológicas en orina deben ser usados sólo con fines terapéuticos y no deberían ser compartidos con otros entes para fines no médicos.
Usar exámenes adicionales en pacientes bajo sospecha de consumo reciente de alcohol, sólo para guiar dosis de administración seguras.

Sobre la elección del tratamiento farmacológico:

Evitar el abordaje con abstinencia como tratamiento único para trastorno por uso de opioides, ya que esta opción no es efectiva ni segura.
Considerar la intensidad del tratamiento al determinar la opción farmacológica más apropiada.
Iniciar terapia con agonistas opiáceos con buprenorfina/naloxona cuando conlleva menor riesgo que otras opciones, por sus características farmacológicas y las ventajas de tomas más flexibles en casa.
Considerar preparaciones de liberación prolongada de buprenorfina/naloxona (inyecciones mensuales o implantes subdérmicos de 6 meses) cuando sea apropiado para facilitar la reintegración a la sociedad y reducir cargas para el sistema de salud.
Iniciar la terapia con agonistas opiáceos con metadona cuando no sea preferible el tratamiento con buprenorfina/naloxona por intolerancia, preferencias del paciente, inducción difícil o respuesta inadecuada.
Reconocer que algunos pacientes que han mostrado una respuesta exitosa y sostenida al tratamiento con metadona puede pasar a buprenorfina/naloxona eventualmente; mitigar los riesgos con reducción lenta de la metadona antes de hacer el cambio, usar microdosis de buprenorfina/naloxona, o cambiar a morfina oral de liberación prolongada por 5 días después de detener la metadona e iniciar la buprenorfina/naloxona.
Considerar morfina oral de liberación prolongada sólo cuando la buprenorfina/naloxona y metadona no hayan sido efectivas o estén contraindicadas. Si se está considerando su uso en adolescentes o adultos mayores, realizar una evaluación cuidadosa de riesgos, ya que estos pueden ser más susceptibles a efectos adversos.
Tomar en cuenta que en algunas comunidades con alta circulación de fentanilo ilegal, puede considerarse usar una combinación de metadona y morfina oral de liberación prolongada para alcanzar una dosis que equipare los altos niveles de tolerancia.
Considerar terapia con agonistas opiáceos inyectable bajo supervisión (con diacetilmorfina o hidromorfona) si es apropiado y está disponible en pacientes que continúan usando drogas inyectables a pesar de haber realizado cursos apropiados orales, o siguen experimentando consecuencias médicas y sociales graves debido a la inyección continua de drogas (sobredosis, infección, trauma, indigencia).

Sobre la prescripción de terapia con agonistas opiáceos:

Asegurar una discusión documentada con el paciente sobre problemas potenciales, efectos adversos, riesgos, y duración del tratamiento.
Considerar y establecer comunicación constante con la farmacia autorizada antes de iniciar una prescripción para cada caso particular.
Redactar prescripciones inalterables que incluyan los siguientes datos: fecha, nombre y dosis del medicamento (dosis y total de miligramos en letras y números), inicio y final de validez, inducción con instrucciones claras, instrucciones especiales y situaciones extraordinarias.
Al programar o renovar una prescripción, cancelar cualquier fórmula previa para prevenir errores médicos o farmacéuticos.

Sobre buprenorfina/naloxona:

En la fase de inducción:
- Prescribir 2-4 miligramos de buprenorfina/naloxona como dosis supervisada inicial cuando el paciente está en abstinencia moderada a severa (puntuación COWS >13, de la tabla 1). Más de 6 mg son aceptables en situaciones con necesidad clínica, pero considerar que se podría precipitar abstinencia.
- Reevaluar al paciente después de 1 a 3 horas y prescribir dosis adicionales observadas si es necesario (puntuación COWS >8, síntomas de abstinencia).
- Evitar prescribir más de 12 mg en total en el primer día.
- Considerar alternativas de inducción cómo microdosis con 0.5 mg dos veces al día incrementando progresivamente hasta llegar a una dosis diaria total de 12 mg por 5-7 días en pacientes que no toleran los síntomas de abstinencia de forma convencional; o “microdosis rápidas” con 0,5-1 mg a intervalos más cortos, hasta 12 mg en total en 24 horas.
- Realizar prueba de drogas en orina por lo menos 1 vez al mes en fase de inducción.

**Tabla 1:** Puntuación COWS (Escala de Abstinencia Clínica a Opioides, por sus siglas en ingles), para monitorear síntomas de abstinencia.

En la fase de titulación y estabilización:
- Titular en base a síntomas de abstinencia y efectos adversos hasta alcanzar una dosis óptima, típicamente en el día 3. Las dosis pueden duplicarse cada día, hasta un máximo de 24 mg en el día 3.
- Repetir hasta que el paciente esté estable (sin abstinencia, o con un puntaje COWS <8 por 24 horas) o hasta alcanzar un máximo de 24 mg.
- Usar titulación más lenta (balanceando el riesgo de menor retención de tratamiento con el riesgo de sobresedación) con adultos mayores, pacientes que están tomando otros depresores del sistema nervioso central y pacientes con poca tolerancia a opioides.
En la fase de mantenimiento:
- Usar el juicio clínico para mantener una dosis individualizada óptima, hasta un máximo de 24 mg/día.
- Considerar dosis a días alternos como una opción para pacientes que están estables clínicamente a dosis menores o iguales de 12 mg/día.
- Discutir la opción de cambiar a inyección mensual de buprenorfina de liberación prolongada o buprenorfina subdérmica cada 6 meses para mejorar la adherencia en pacientes clínicamente estables.
En caso de perder dosis:
- Si son menos de 5 días, reiniciar con dosis previa.
- Si son más de 6 días, ajustar la dosis como sigue (tabla 2):

**Tabla 2:** Ajuste de dosis sugerido en caso de perder más de 6 días de buprenorfina/naloxona.

Sobre la metadona:

En la fase de inducción:
- Prescribir una dosis inicial de 10 mg o menos, y aumentar por no más de 5 mg cada 5 días según sea necesario en pacientes que se abstienen recientemente o usan de forma intermitente, tienen tolerancia desconocida a opioides, o usan opioides de baja potencia (como codeína).
- Prescribir una dosis inicial de 5-20 mg, y aumentar por 10-20 mg cada 3 a 5 días según sea necesario en pacientes con tolerancia establecida, o con factores de riesgo como el uso elevado o de múltiples depresores del sistema nervioso central (como alcohol, antipsicóticos, benzodiacepinas, gabapentinoides), patología médica con compromiso respiratorio (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica), o cambios en el metabolismo de drogas (mayores de 65 años, medicamentos que inhiben la CYP450 3A4).
- Prescribir una dosis inicial de 5-30 mg y aumentar de 5 a 15 mg cada 3 a 5 días según sea necesario en pacientes con alta tolerancia a opioides de alta potencia diarios o con confirmación por prueba de drogas en orina de uso reciente, y que no tienen factores de riesgo para depresión excesiva del sistema nervioso central.
- Reevaluar frecuentemente durante las primeras 2 semanas de tratamiento, ya que se ha observado el riesgo más elevado de sobredosis en este período.
- Realizar prueba de drogas en orina de forma mensual en fase de inducción y escalación de dosis hasta alcanzar estabilidad.
Fase de titulación y estabilización:
- Aumentar la dosis por 5-10 mg cada 5 a 7 días para manejar antojos y síntomas de abstinencia.
En la fase de mantenimiento:
- Usar el juicio clínico para la dosis de mantenimiento hasta alcanzar 24 horas sin síntomas de abstinencia, sedación ni toxicidad.
- Considerar disminuir progresivamente la dosis si hay efectos adversos (sudoración, hipogonadismo, constipación severa, insuficiencia adrenal).
En caso de dosis perdidas:
- 1 o 2 dosis: no reducir la dosis a menos que haya pérdida de tolerancia o efectos adversos.
- 3 dosis: disminuir la dosis al 50%.
- 4 dosis o más: disminuir la dosis a 30 mg o menos.

Sobre la morfina oral de liberación lenta:

En inducción, titulación y estabilización:
- Considerar cambiar a morfina oral de liberación lenta si el paciente es un adulto con trastorno por uso de opioides severo que no ha respondido al tratamiento o tiene contraindicaciones para buprenorfina/naloxona o metadona.
- Prescribir la morfina oral de liberación prolongada como dosis diarias supervisadas (formulación de 24 horas) para prevenir abuso.
- Iniciar con titulación por una semana para alcanzar una dosis diaria estable.
- Separar los incrementos de dosis por 48 horas.
- Para pacientes que están usando opioides que no sean metadona (cómo heroína), prescribir 30-60 mg en el primer día y titular de acuerdo a los síntomas de abstinencia. En comunidades con alta circulación de fentanilo ilegal, podrían necesitarse dosis tan altas como de 100-200 mg para retener al paciente.
- El rango de dosis total diario es de 200-800 mg/día.
- Estabilizar la dosis diaria a la mínima dosis requerida para aliviar síntomas de abstinencia y suprimir el uso ilícito de opioides.
En el caso de dosis perdidas:
- Usar el juicio clínico, y lineamientos como siguen (tabla 3):

**Tabla 3:** Ajuste sugerido para dosis perdidas de morfina oral de liberación prolongada.

Sobre la terapia inyectable con agonistas opioides:

Considerar cambiar a terapia inyectable con agonistas opioides en pacientes con antecedentes documentados y confirmados de uso de opioides inyectables, trastorno por uso de opioides severo, capacidad de entender los riesgos y beneficios del tratamiento, que pueden asistir para administración regular, que ya han recibido terapia oral con agonistas opioides sin buena respuesta, con consecuencias sociales o de salud relacionadas al trastorno por uso de opioides, y/o alto riesgo de consecuencias médicas por inyección de opioides.
Escoger entre hidromorfona y diacetilmorfina en base a disponibilidad, preferencias del paciente y juicio clínico.
En la fase de inducción:
- Iniciar con 3 dosis por día. Ajustar la dosis inicial en una titulación de 2 a 5 días con el siguiente protocolo:
  - Para hidromorfona, incrementar cada dosis por 10 mg, hasta un aumento máximo de 30 mg por día. La dosis máxima es de 500 mg/día, con 20 mg máximos por dosis.
  - Para diacetilmorfina, incrementar cada dosis por 20 mg, hasta un aumento máximo de 60 mg por día. La dosis máxima es de 1000 mg/día, con 400 mg máximos por dosis.
En la fase de estabilización y mantenimiento:
- Considerar coprescribir metadona o morfina oral de liberación prolongada para prevenir abstinencia o antojos entre dosis.

PERLAS CLÍNICAS:

Ofrecer vacunación, profilaxis pre y postexposición para VIH, contracepción, intervenciones preventivas de enfermedades de transmisión sexual, e intervenciones psicosociales y cribado de salud mental a todos los pacientes con trastorno por uso de opioides.
Evitar el abordaje con abstinencia como tratamiento único.
Iniciar terapia con agonistas opiáceos con buprenorfina/naloxona cuando conlleva menor riesgo que otras opciones.

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