En general, en pacientes menores de 3 meses el tratamiento antibiótico empírico será ampicilina 300 mg/kg/día + cefotaxima 300 mg/kg/día y en mayores de 3 meses, cefotaxima 300 mg/kg/día + vancomicina 60 mg/ kg/día. El tratamiento con dexametasona 0,6 mg/kg/día durante 2-4 días se iniciará salvo contraindicación y se suspenderá una vez descartado S. pneumoniae, H. influenzae y tuberculosis. Hasta el 16% de los pacientes presentarán secuelas neurológicas, especialmente sordera.

<h3>Etiología </h3>La incidencia de meningitis bacteriana aguda ha descendido de forma progresiva, excepto en lactantes menores de 2 meses, por el desarrollo de la vacunación frente a la mayoría de patógenos implicados. A continuación, se exponen los agentes etiológicos más frecuentes por grupos de edad:<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1642516499/Tabla_1_Guia_de_meningitis_bacteriana_02b665ab41.webp" /><figcaption>Tabla 1. Agentes etiológicos más frecuentes por grupos de edad</figcaption></figure><h3>Fisiopatología </h3>Esta condición se desarrolla cuando los factores de virulencia del germen superan los mecanismos de defensa del hospedero. Esta alteración permite a las bacterias cruzar la barrera hematoencefálica (BHE), multiplicarse en el líquido cefalorraquídeo (LCR) por alteraciones en la inmunidad humoral, provocando la liberación de citoquinas y otros mediadores de la respuesta inflamatoria que alteran la BHE permitiendo la entrada de células inflamatorias en el sistema nervioso central (SNC), lo que puede llevar a edema cerebral vasogénico, pérdida de la autorregulación cerebrovascular y elevación de la presión intracraneal.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1642516623/Grafico_Guia_de_meningitis_bacteriana_13cdb5484d.webp" /><figcaption>Tabla 2: Hib: Haemophilus influenzae tipo b. LCR: líquido cefalorraquídeo</figcaption></figure><h3>Presentación clínica  </h3>Puede variar desde un cuadro progresivo, durante uno o varios días, a fulminante, con manifestaciones de sepsis y edema cerebral que se desarrollan rápidamente. Según la edad pueden presentar los siguientes signos y síntomas: <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1642518971/Tabla_2_Guia_de_meningitis_bacteriana_2_562bda6f63.webp" /></figure>Al examen físico los pacientes generalmente presentan signos y síntomas de infección general (fiebre, aspecto séptico, taquicardia y taquipnea) junto con otras alteraciones del SNC. El deterioro neurológico es especialmente rápido en las meningitis por neumococo.  Los signos meníngeos aparecen en el 60-80% de los pacientes y se manifiestan como rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski. Estos signos pueden estar ausentes en los lactantes en los que podemos encontrar la fontanela abombada. Los hallazgos cutáneos (petequias y púrpura) son característicos, pero no exclusivos de las meningitis producidas por N. meningitidis Otros hallazgos menos frecuentes son artritis séptica y pericarditis.<h3>Diagnóstico </h3>Los casos con importante afectación neurológica o hemodinámica requieren administración rápida de antibióticos (tras extracción de hemocultivo) y punción lumbar tan pronto como sea posible. A continuación, se presenta una guía rápida para el manejo de la meningitis bacteriana aguda:<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1642516733/Algoritmo_Guia_de_meningitis_bacteriana_8811b1c506.webp" /><figcaption>Algoritmo 1: *&lt;3 meses: cefotaxima 75-100 mg/kg + ampicilina 75 mg/kg; &gt;3 meses: cefotaxima:75-100 mg/kg + vancomicina 15 mg/kg. HIC: hipertensión craneal; PL: punción lumbar; LOE: lesión ocupante de espacio; DXM: dexametasona; ATB: antibioterapia; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.</figcaption></figure><h3>Pruebas complementarias </h3>Punción lumbar: contraindicada en caso de compromiso hemodinámico o respiratorio, infección cutánea en la zona de punción, plaquetas &lt;50 000/mm3 o coagulopatía (contraindicada también en pacientes con tratamiento anticoagulante; la antiagregación plaquetaria no la contraindica). Si hay signos de hipertensión intracraneal (HIC) o focalidad neurológica se debe realizar previamente una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). En todos estos casos se iniciará la antibioterapia empírica sin haber realizado la punción lumbar. <h3>Hallazgos habituales según la etiología de la meningitis</h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1642516880/Tabla_4_Guia_de_meningitis_bacteriana_1_77ce4313ae.webp" /><figcaption>Tabla 3. Hallazgos habituales en LCR  según la etiología de la meningitis</figcaption></figure><h4>Gram y cultivo de LCR </h4>El Gram es positivo en el 75-90% de los casos sin antibioterapia previa. El cultivo sigue siendo el gold standard para el diagnóstico, siendo positivo hasta en el 70-85% de los casos. Hemograma: podemos encontrar leucocitosis con neutrofilia. La leucopenia es factor de mal pronóstico.   <h4>Bioquímica con glucosa, electrolitos, perfil renal y reactantes de fase aguda   </h4>Pruebas de coagulación: es frecuente la coagulopatía en las meningitis meningocócicas. Importante comprobar su resultado previo a la realización de la punción lumbar.  Hemocultivo: extraer siempre antes de la administración de antibióticos, especialmente cuando la punción lumbar se va a realizar tras el inicio de antibioterapia. Positivo hasta un 50-75%, incluso cuando el cultivo de LCR es negativo. <h3>Tratamiento </h3>El pronóstico depende del inicio precoz de antibioterapia y de la aplicación de medidas de soporte. Cada hora que se retrasa el inicio de antibiótico aumenta la mortalidad y la probabilidad de secuelas neurológicas. Se debe administrar dexametasona 0,15 mg/kg/dosis antes, durante o hasta 60 minutos después de la primera dosis de antibiótico. Administración de la primera dosis de antibiótico empírico:<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1642517050/Tabla_5_Guia_de_meningitis_bacteriana_1_e2d46a438e.webp" /><figcaption>Tabla 4: C3G: cefalosporinas de tercera generación BLEE: betalactamasas de espectro extendido VDVP: válvula de derivación ventrículo perotineal.</figcaption></figure> Una vez se tengan los resultados definitivos de cultivos y antibiograma o de la PCR, ajustaremos antibioterapia de forma dirigida. La valoración de la respuesta al tratamiento debe ser principalmente clínica. La duración típica de la fiebre es de 4-6 días tras inicio del tratamiento. <h3>Prevención </h3>Si tiene infección por N. meningitidis o Haemophilus influenzae tipo b, aislamiento por gotas hasta que hayan recibido al menos 24 horas de tratamiento efectivo. Habitaciones individuales utilizando mascarilla cuando estén a menos de 1 metro del paciente. Quimioprofilaxis a contactos lo antes posible (preferentemente en las primeras 24 horas tras el diagnóstico): N. meningitidis:  indicada en convivientes en domicilio y aquellas personas que hayan dormido en la habitación del niño en los 10 días previos, contactos frecuentes y continuados con el niño y en todo centro escolar en menores de 2 años cuando haya más de 2 casos por clase.  <ul><li>Rifampicina vía oral 2 días (adultos 600 mg/12 h; niños &gt;1 mes, 10 mg/kg/12 h; y niños &lt;1 mes, 5 mg/kg/12 h). Contraindicado en embarazo y lactancia, enfermedad hepática grave, alcoholismo e hipersensibilidad a rifampicina.</li><li>Alternativas: Ceftriaxona intramuscular (1 dosis): 250 mg en &gt;12 años y 125 mg en &lt;12 años o ciprofloxacina 1 dosis de 500 mg en adultos.</li></ul>H. influenzae b: indicada en todos los convivientes en domicilio siempre que haya menores de 5 años y en contactos habituales con el niño menores de 5 años.  <ul><li>Rifampicina vía oral 4 días (adultos 600 mg/24 h; niños &gt;1 mes, 20 mg/kg/24 h; y niños &lt;1 mes, 10 mg/kg/24 h)</li><li>Alternativa: Ceftriaxona intramuscular (1 dosis)</li></ul>La quimioprofilaxis no está indicada en infección por S. pneumoniae.<h3>Perlas clínicas: </h3><ul><li>En pacientes menores de 1 año destaca la ausencia de la fiebre (podemos encontrar hipotermia).</li><li>Casi el 80% de los pacientes se presentan con alteración del nivel de conciencia, lo que resulta de gran valor pronóstico.</li><li>La tríada de Cushing con bradicardia, hipertensión o alteraciones del patrón respiratorio son signos tardíos de meningitis bacteriana aguda.</li><li>Los datos de especial interés al recoger la historia clínica son: presencia de factores de riesgo, vacunación, alergias y uso reciente de antibióticos.</li><li>Un lactato &gt;3,8 mmol/l en LCR es muy sugestivo de meningitis bacteriana aguda.</li><li>En las meningitis bacterianas el LCR puede ser normal, presentar contaje mixto o incluso linfocítico si se realiza la punción lumbar de forma muy precoz.</li><li>No se recomienda realizar punción lumbar de control de manera rutinaria. Se recomienda repetir la punción lumbar si hay una pobre respuesta clínica tras 24-36 horas de tratamiento antibiótico apropiado, fiebre persistente o recurrente y tras 2-3 días de tratamiento.</li></ul>

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Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento Meningitis Bacteriana Aguda 2021

La sospecha de una meningitis bacteriana aguda es una urgencia médica, tanto el diagnóstico y tratamiento deben establecerse sin retraso. Más aquí