La hipertensión arterial (HTA) en la Enfermedad Renal Crónica (ERC) se relaciona estrechamente con resultados adversos. La guía KDIGO 2021 establece objetivos de presión arterial específicos. Para adultos con ERC sin diálisis, se busca una Presión Arterial Sistólica (PAS) de 120 mmHg, mientras que para receptores de trasplante renal, se mantiene en 130/80 mmHg. Recomendaciones incluyen medidas estandarizadas de la presión arterial, restricción de sodio, actividad física y el uso de IECA o ARA II.

<p>La <strong>hipertensión arterial </strong>está fuertemente relacionada a resultados negativos tanto renales como cardiovasculares en la <strong>Enfermedad Renal Crónica</strong>. <i>KDIGO </i>(Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales, por sus siglas en inglés) es una iniciativa establecida desde el año 2.003 en respuesta a la carga mundial de la ERC, y esta <strong>guía de práctica clínica</strong> 2021 incluye las recomendaciones más importantes específicamente relacionadas al abordaje de la presión arterial. </p><h3>Definiciones importantes:</h3><p>La enfermedad renal crónica se define como anormalidades de la estructura o función renal, presente por más de 3 meses, con implicaciones para la salud. Se clasifica según la causa, categoría de <strong>Tasa de Filtración Glomerular</strong> (TFG:  G1 a G5), y categoría de <strong>albuminuria </strong>(A1-A3) (tabla 1).  </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1628188700/Plataforma_Graficos_albuminaria_01_8f3d97ef39.webp" /><figcaption><strong>Tabla 1</strong>: Clasificación y nomenclatura actual de KDIGO para la ERC. </figcaption></figure><p>La presión arterial alta se usa en esta <strong>guía de práctica clínica </strong>(en lugar de hipertensión arterial)<strong> </strong>para denotar presión arterial por encima del objetivo para la población particular en consideración: </p><ul><li>Para la mayoría de los pacientes adultos con ERC que no están recibiendo diálisis, el objetivo es una Presión Arterial Sistólica (PAS) de 120 mmHg.</li><li>Para los receptores adultos de trasplante renal, el objetivo se mantiene como una <strong>presión arterial</strong> de 130/80 mmHg.</li><li>Para pacientes pediátricos, el objetivo de la presión arterial media (calculada como presión arterial diastólica + 1/3 x presión de pulso) es dependiente de la edad.</li></ul><h3>Recomendaciones importantes:</h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1628188887/Plataforma_Graficos_Renal_Cronica_02_02_ab155f2f3d.webp" /><figcaption><strong>Tabla 2: </strong>Medición estandarizada de la presión arterial en pacientes con ERC. </figcaption></figure><h4><i>Sobre la medición de la presión arterial:  </i></h4><ul><li>Tomar una medición estandarizada (tabla 2) de la presión arterial preferiblemente a una medición de rutina para el abordaje de la HTA en adultos.</li><li>Preferir un esfigmomanómetro oscilométrico a uno manual para la medición de presión arterial estandarizada en el consultorio.</li><li>La medición automatizada de la presión arterial en el consultorio, bien sea con ayuda o sin ayuda, debería ser el método preferido para la toma estandarizada de presión arterial.</li><li>Pueden usarse la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) o la Auto Monitorización de la Presión Arterial (AMPA) para complementar las lecturas estandarizadas de la presión arterial en el consultorio en el manejo de la HTA.</li></ul><h4><i>Sobre cambios en el estilo de vida para HTA en ERC sin diálisis: </i></h4><ul><li>En pacientes con HTA y ERC, el objetivo es una ingesta menor a 2 gramos de sodio por día (o &lt;90 mmol de sodio, o &lt;5 gramos de cloruro de sodio, por día). La restricción de sodio en la dieta usualmente no es apropiada para pacientes con nefropatía por pérdida de sodio.</li><li>Las dietas del tipo DASH (Abordajes Dietéticos para Parar la Hipertensión) o el uso de sustitutos de la sal ricos en potasio podrían no ser apropiados para pacientes con ERC avanzada, aquellos con hipoaldosteronismo hiporréninemico u otras causas de excreción alterada de potasio, por el potencial de hiperkalemia.</li><li>Aconsejar realizar actividad física de intensidad moderada hasta alcanzar una duración acumulativa de al menos 150 minutos por semana, o a un nivel compatible con su tolerancia física y cardiovascular, tomando en cuenta la función cognitiva y el riesgo de caídas de cada paciente particular.</li></ul><h4><i>Sobre el manejo de la HTA en ERC, con o sin diabetes, sin diálisis: </i></h4><ul><li>Tratar con el objetivo de una PAS menor a 120 mmHg, mientras sea tolerada, usando la medición estandarizada de la presión arterial.</li><li>Considerar ofrecer de forma razonable terapia antihipertensiva menos intensiva en pacientes con expectativas de vida muy limitadas o hipotensión postural sintomática.</li><li>Iniciar inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, bien sea Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) o Antagonistas del Receptor de Angiotensina II (ARA II) en pacientes con HTA, ERC y albuminuria moderada o severamente aumentada (G1-G4, A3) con o sin diabetes. Los IECA y ARA II deben administrarse usando la dosis más alta aprobada que sea tolerada para alcanzar los beneficios.</li><li>Evaluar los cambios en la presión arterial, creatinina y potasio séricos de 2 a 4 semanas después de iniciar o aumentar la dosis de IECA o ARA II, tomando en cuenta la TFG y el potasio sérico actual.</li><li>Manejar la hiperpotasemia asociada con el uso de IECA o ARA II con medidas específicas para reducir el potasio sérico en vez de disminuir o suspender los medicamentos mencionados.</li><li>Continuar la terapia con IECA o ARA II a menos que la creatinina sérica aumente más de 30% en 4 semanas desde el inicio del tratamiento o aumento de dosis.</li><li>Considerar reducir la dosis o descontinuar IECA o ARA II en el contexto de hipotensión sintomática, hiperpotasemia descontrolada a pesar de tratamiento médico, o para reducir síntomas urémicos al tratar insuficiencia renal (TFG estimada menor a 15 ml/min/1.73m2).</li><li>Los antagonistas del receptor mineralocorticoide son efectivos para el tratamiento de hipertensión refractaria, pero pueden causar hiperkalemia o una disminución reversible de la función renal, particularmente en pacientes con una baja TFG.</li><li>Evitar cualquier combinación de IECA, ARA II, e inhibidores directos de la renina, en pacientes con ERC con o sin diabetes.</li></ul><h4><i>Sobre el manejo de la HTA en receptores de trasplante renal (ERC G1T-G5T): </i></h4><ul><li>Tratar con un objetivo de PAS menor a 130 mmHg y una PAD menor a 80 mmHg, usando mediciones estandarizadas de la presión arterial en el consultorio.</li><li>Usar un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico como agente antihipertensivo de primera línea en receptores adultos de trasplante renal.</li></ul><h4><i>Sobre el manejo de la HTA en niños con ERC: </i></h4><ul><li>Disminuir la presión arterial media en 24 horas en niños con ERC a menos del percentil 50 para la edad, sexo y peso.</li><li>Monitorizar la presión arterial una vez al año con MAPA, y cada 3 a 6 meses con auscultación estandarizada en el consultorio, a niños con ERC.</li><li>Usar IECA o ARA II como terapia de primera línea para HTA en niños con ERC. Estos medicamentos disminuyen la proteinuria y son usualmente bien tolerados, pero tienen el riesgo de hiperpotasemia y de riesgos adversos fetales en embarazadas.</li></ul><p><strong>Perlas Clínicas</strong></p><ol><li>Clasificar la ERC de todos los pacientes evaluados, y correlacionar para el abordaje de su presión arterial.</li><li>Tomar la presión arterial con pasos estandarizados en cada consulta médica.</li><li>La presión arterial en pacientes con ERC debe ser considerada según sus objetivos terapéuticos particulares.</li></ol>

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KDIGO 2021: presión arterial en enfermedad renal crónica 

Este resumen de la guía de práctica clínica 2021 de la iniciativa KDIGO muestra los puntos más relevantes para abordar la presión arterial en pacientes con ERC.