La actualización de la guía de práctica clínica de parto pretérmino (PP) desarrollada por The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) se publicó en junio de 2022. Este documento cubre la atención de mujeres con síntomas y signos de trabajo de parto pretérmino (TPP) (antes de las 37 semanas de gestación) o con mayor riesgo de presentarlos, y embarazadas que tienen un PP planificado.

Esta guía de práctica clínica tiene como objetivo reducir los riesgos de PP para el neonato y describe los tratamientos dirigidos a prevenirlos o retrasarlos.1  Las tasas de pretérmino aumentan a un ritmo de cerca de 15 millones de casos por año. A pesar de los esfuerzos de intervenciones primarias, secundarias y terciarias, la prevalencia todavía oscila entre el 5% en algunos países de ingresos altos y más del 20% en naciones de bajos ingresos.2 El PP continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad perinatal a nivel global. Hasta dos tercios de los casos son espontáneos; el restante es debido a complicaciones maternofetales.3 A continuación, se mencionan las principales recomendaciones de esta guía de práctica clínica: <h3>Atención a personas con riesgo de PP1 </h3>Se debe ofrecer un cerclaje o progesterona vaginal profiláctica a pacientes con antecedentes de PP espontáneo (hasta 34+0 semanas de gestación) o pérdida (desde 16+0 en adelante), o una ecografía transvaginal realizada entre las semanas 16+0 y 24+0 que muestre una longitud cervical de 25 milímetros o menos. En este último caso, el cerclaje se considera cuando se presenta alguna de las siguientes condiciones: <ul><li>Antecedente de ruptura prematura de membranas (RPM) </li><li>Antecedente de trauma de cérvix  </li></ul>El tratamiento de progesterona vaginal comienza entre las 16+0 y 24+0 semanas de gestación y continúa hasta al menos las 34 semanas.<h3>Diagnóstico de ruptura prematura de membranas1 </h3>En una paciente que informe síntomas sugestivos de ruptura prematura de membranas (RPM), se debe hacer una especuloscopia para buscar acumulación de líquido amniótico: <ul><li>Si se observa acumulación, no se debe realizar ninguna prueba diagnóstica adicional y es necesario comenzar el tratamiento médico específico de RPM. </li><li>Si no se observa, es importante hacer una prueba de proteína de unión-1 al factor de crecimiento similar a la insulina, o prueba de alfa-microglobulina-1 placentaria del fluido vaginal.</li></ul>En caso de que alguna de estas dos pruebas sea positiva, será necesario tener en cuenta también la presentación clínica, los antecedentes y la edad gestacional. Con esta evaluación global se puede ofrecer: <ul><li>Tratamiento médico para manejar RPM </li><li>Manejo expectante con revaloración posterior </li></ul>Si el resultado de las pruebas es negativo y no se observa líquido amniótico: <ul><li>No se ofrecen antibióticos profilácticos prenatales. </li><li>Se informa a la mujer que es poco probable que tenga RPM, pero que debe regresar para reevaluación si hay más síntomas que sugieran la ruptura o trabajo de parto.</li></ul><h4>Antibioterapia profiláctica prenatal para mujeres con RPM1 </h4><ul><li>Eritromicina oral de 250 mg, 4 veces al día por un máximo de 10 días o hasta que la paciente inicie el trabajo de parto (lo que ocurra primero). </li><li>Para personas que no toleran eritromicina o la tengan contraindicada, considerar una penicilina oral por un máximo de 10 días o hasta que la mujer esté en trabajo de parto. </li><li>No ofrecer a las mujeres con RPM amoxicilina más ácido clavulánico como profilaxis para infección intrauterina.</li></ul><h4>Para identificar infección uterina en mujeres con RPM1 </h4><ul><li>Hacer una evaluación clínica y paraclínica (proteína C reactiva, hemograma con recuento de leucocitos y fetocardia) a fin de diagnosticar una posible infección intrauterina. </li><li>No utilizar resultados de pruebas de manera aislada para el diagnóstico. Si existen dudas, optar por un seguimiento con evaluaciones repetidas.</li></ul><h3>Cerclaje cervical de urgencia1 </h3><ul><li>No ofrecerlo a pacientes con signos de infección, sangrado vaginal o contracciones uterinas. </li><li>Considerarlo para mujeres entre 16+0 y 27+6 semanas de gestación con cuello uterino dilatado y expuesto, y membranas fetales íntegras. </li><li>Antes de proponerlo, se debe tener en cuenta la edad gestacional (es probable que los beneficios sean mayores para embarazos más tempranos) y el grado de dilatación cervical.</li></ul><h3>Atención a mujeres con trabajo de parto pretérmino presunto o establecido1 </h3><h4>Diagnóstico de PP con membranas íntegras </h4>La evaluación clínica debe incluir: <ul><li>Antecedentes. </li><li>Especuloscopia, seguido de un tacto vaginal si no se puede evaluar el cérvix (la muestra para evaluar la fibronectina fetal, en caso de planearse, debe tomarse antes de realizar el tacto vaginal).</li></ul>Si la evaluación clínica sugiere que la paciente está en presunto TPP y tiene 29+6 semanas de gestación o menos, se recomienda iniciar tratamiento con tocolíticos y corticosteroides. En caso de que la evaluación indique que la mujer está en TPP y tiene una edad gestacional ≥30+0, es importante considerar una cervicometría transvaginal por ultrasonido como prueba diagnóstica para determinar la probabilidad de parto dentro de las 48 horas.  Actuar basándose en los resultados de la siguiente manera:  <ul><li>Si la longitud del cuello uterino es &gt;15 milímetros, explicar a la paciente que es poco probable que sea un TPP. </li><li>Si la longitud es ≤15 mm, considerar el diagnóstico de TPP y ofrecer tratamiento con tocolíticos y corticosteroides. </li></ul>Tener en cuenta la prueba de fibronectina fetal como diagnóstica para determinar probabilidad de parto dentro de las 48 horas para mujeres con ≥30+0 semanas de gestación y cervicometría indicada (si esta última no se encuentra disponible o no es aceptada por la paciente).  Se debe actuar sobre los resultados de la siguiente manera:<ul><li>Si la prueba de fibronectina fetal es negativa (concentración ≤50 ng/ml), explicar a la paciente que es poco probable que esté en TPP. </li><li>Si es positiva (&gt;50 ng/ml), la mujer tiene un TPP y se le debe ofrecer tratamiento con tocolíticos y corticosteroides. </li></ul><h4>Tocólisis </h4><ul><li>Considerar la nifedipina en personas entre 24+0 y 33+6 semanas de embarazo con membranas intactas y sospecha o confirmación de TPP. </li><li>Si la nifedipina está contraindicada, ofrecer antagonistas de los receptores de oxitocina. </li><li>No emplear betamiméticos para realizar la tocólisis.</li></ul><h4>Corticosteroides </h4><ul><li>Ofrecer a mujeres de 24+0 y 35+6 semanas de gestación con TPP presunto, diagnosticado o establecido, con PP planeado o RPM. </li><li>Considerar un único ciclo de corticosteroides para pacientes con embarazo de &lt;34+0 semanas que ya recibieron un ciclo hace más de 7 días, y tienen riesgo alto de parto en las próximas 48 horas. </li><li>No se deben suministrar más de dos ciclos para PP. </li></ul><h4>Sulfato de magnesio para neuroprotección </h4>Se debe ofrecer intravenoso para la neuroprotección del neonato a mujeres entre 24+0 y 33+6 semanas de gestación que: <ul><li>Se encuentran en TPP establecido o </li><li>Tienen un PP planeado para las siguientes 24 horas.</li></ul>Administrar un bolo intravenoso de 4 gramos de sulfato de magnesio durante 15 minutos, seguido de una infusión intravenosa de 1 g por hora hasta el parto o durante 24 horas (lo que ocurra antes). <h3>Perlas clínicas1  </h3><ul><li>Las personas que pertenecen a minorías o viven en áreas socioeconómicamente desfavorecidas tienen un mayor riesgo de muerte fetal y pueden necesitar más seguimiento y soporte adicional. </li><li>Si se utiliza un cerclaje cervical profiláctico, es necesario asegurar la programación y documentación de un plan para retirar la sutura. </li><li>No se deben realizar pruebas diagnósticas adicionales para RPM si se inicia trabajo de parto en una paciente que informa síntomas sugestivos de la ruptura. </li><li>Es importante no utilizar la cervicometría por ultrasonido en combinación con prueba de fibronectina fetal para diagnosticar el trabajo de parto pretérmino. </li><li>Cuando la mujer tiene &lt;30+0 semanas o si hay sospecha de restricción de crecimiento intrauterino, se debe tener en cuenta el posible impacto de un ciclo repetido de corticoides en el crecimiento fetal. </li><li>Espere al menos 60 segundos antes de pinzar el cordón umbilical de los neonatos prematuros a menos que haya condiciones maternas o fetales específicas que requieran un pinzamiento más temprano. Se debe posicionar el neonato a nivel de la placenta o por debajo antes de pinzar el cordón.</li></ul>También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-atencion-prenatal-2021-NICE" target="_self">Atención prenatal, 2021 - Guía NICE y Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos</a>

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Guía NICE parto pretérmino. Actualización 2022

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