La Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Nefrología Pediátrica han actualizado en 2022 el protocolo para el abordaje de la insuficiencia renal aguda (IRA). Entre los aspectos destacados se encuentra el diagnóstico etiológico, así como diversas estrategias de tratamiento, pronóstico y prevención de esta condición multifactorial.

<p>La insuficiencia renal aguda es un síndrome clínico en el que se produce un fallo súbito de las funciones del riñón.<sup>1</sup> </p><p>Hasta principios de la década de 2000, la ausencia de estandarización para el diagnóstico, con la existencia de más de 30 definiciones publicadas de IRA, hacía imposible determinar la magnitud real del problema.<sup>2</sup> </p><p>La insuficiencia se asocia con peores desenlaces tempranos, y aquellos pacientes que la desarrollan con frecuencia experimentan consecuencias adversas mientras están hospitalizados.<sup>3</sup> </p><p>En niños hospitalizados, se estima que entre 5% y 10% presenta IRA; en unidades de cuidados intensivos (UCI), hasta un 30%; en pacientes con patología cardiaca, 50%, y en los críticamente enfermos, 80%.<sup>1</sup> </p><p>En el 30% de pacientes ingresados fuera de UCI, la administración de tres o más nefrotóxicos o de un aminoglucósido durante más de 3 días produce IRA. El porcentaje incluso aumenta entre menor es la edad del paciente.<sup>1</sup> </p><h3><strong>Patogenia<sup>1</sup></strong> </h3><p>Las presentaciones clínicas con hipovolemia e hipotensión producen hipoperfusión renal con liberación de mediadores inflamatorios. En tales casos se genera una disminución irreversible de los capilares peritubulares, que a su vez aumenta la hipoxia y contribuye al daño renal permanente. Ocasionalmente se activan vías moleculares que perpetúan la inflamación y dan lugar a fibrosis renal. </p><p>Los fármacos nefrotóxicos pueden producir hipoperfusión renal (antinflamatorios no esteroideos, inhibidores del sistema renina-angiotensina) o daño directo sobre el glomérulo y tubular (aminoglucósidos), obstrucción por cristales (sulfamidas, aciclovir, ciprofloxacina) o nefritis tubulointersticial (antibióticos, AINE, inhibidores de la bomba de protones, antiepilépticos, diuréticos de asa). </p><p>Aparte del daño local, los mediadores inflamatorios también inducen daño a distancia en otros órganos. A nivel cardiaco, aumentan la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa, lo que empeora la función ventricular días después de la instauración de la IRA. </p><h3><strong>Diagnóstico<sup>1</sup></strong> </h3><p>A nivel mundial se acepta el diagnóstico de IRA basado en un consenso de criterios sencillos, universalmente reproducibles en la práctica clínica cotidiana de cualquier hospital, con cifras de creatinina sérica (CS) y diuresis. </p><p>Esta última se valora en bloques separados de 6 horas, y se considera el valor de CS como la primera medida registrada en el ingreso actual y no en cifras anteriores. Hay diagnóstico de IRA si se cumple cualquiera de los criterios que definen el estadio I (tabla 1). </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657983304/Insuficiencia_Renal_Aguda_en_Pediatria_2022_1_3211d39653.webp" /></figure><h3><strong>Pronóstico<sup>1</sup></strong> </h3><p>Sin importar la gravedad de la enfermedad base, la IRA aumenta cuatro veces la mortalidad, la estancia en UCI y la necesidad de asistencia respiratoria. El fallecimiento de pacientes hospitalizados aumenta de forma lineal conforme progresan los estadios de IRA. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657983346/Insuficiencia_Renal_Aguda_en_Pediatria_2022_2_66709c6602.webp" /></figure><h3><strong>Tratamiento y sus complicaciones<sup>1</sup></strong> </h3><p>La terapia general es de soporte, y su objetivo es disminuir el daño renal y evitar complicaciones con un adecuado control metabólico y nutricional. </p><h4><i><strong>Tratamiento conservador<sup>1</sup></strong></i> </h4><h4><strong>Ajuste de fármacos nefrotóxicos</strong> </h4><ul><li><strong>Aminoglucósidos: </strong>se administra<strong> </strong>una dosis única diaria y se monitorizan niveles valle si se utilizan más de 48 horas.</li><li><strong>Anfotericina B: </strong>se emplean formulaciones lipídicas de anfotericina B en lugar de las convencionales. Es preferible el uso de azoles o equinocandinas para el tratamiento de las micosis sistémicas y parasitosis.</li></ul><h4><strong>Manejo hemodinámico</strong> </h4><p>En situación de <i>shock</i> se prefiere la reanimación inicial con cristaloides (excepto en el hemorrágico) y estrategias protocolizadas, junto con el uso apropiado de fármacos vasoactivos (dopamina, noradrenalina, terlipresina) para alcanzar objetivos terapéuticos predefinidos que mejoren la perfusión renal y el transporte de oxígeno a los tejidos. </p><p>En situaciones de sepsis, se debe valorar la posible insuficiencia suprarrenal relativa, y en casos de shock resistente a catecolaminas, la indicación de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). </p><h4><strong>Fluidoterapia</strong> </h4><p>En caso de deshidratación o <i>shock</i>, la fase inicial de rescate consiste en administrar bolos de soluciones de cristaloides balanceadas en los primeros minutos (evitar coloides sintéticos). Sigue después la fase de optimización, en la que se valoran las necesidades según situación clínica de las siguientes horas.  </p><p>Una vez estabilizado el paciente, el objetivo es conseguir un balance neutro o discretamente negativo, que debe continuar en la fase de recuperación. En situación de euvolemia, es importante mantener un equilibrio entre las entradas y salidas. </p><p>Cuando existe sobrecarga de volumen, se ajustan las entradas a las pérdidas insensibles para conseguir un balance negativo.  </p><p>Estas indicaciones se resumen en la figura 1. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657983493/Insuficiencia_Renal_Aguda_en_Pediatria_2022_3_608047683b.webp" /></figure><h4><strong>Teofilina</strong> </h4><p>Indicada en una dosis única para neonatos con asfixia perinatal y riesgo de IRA, una hora después del nacimiento (dosis variable en los diferentes ensayos clínicos, de 1 a 8 mg/kg). </p><h3><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Tratamiento de las complicaciones asociadas<sup>1</sup></strong></span></h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657983586/Insuficiencia_Renal_Aguda_en_Pediatria_2022_4_8437696ee6.webp" /></figure><h3><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"> <strong>Tratamiento renal sustitutivo<sup>1</sup></strong></span></h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657983666/Insuficiencia_Renal_Aguda_en_Pediatria_2022_5_d9b345158a.webp" /></figure><h3><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"> </span><strong>Tratamiento quirúrgico<sup>1</sup></strong> </h3><p>En caso de obstrucción del tracto urinario, es preciso el tratamiento quirúrgico mediante nefrostomía o colocación de un tutor ureteral. Se realizará de forma urgente en caso de pionefrosis, riñón único obstruido u obstrucción alta bilateral. </p><h3><strong>Seguimiento<sup>1</sup></strong> </h3><p>Se recomienda seguimiento, con valoración de presencia de hipertensión arterial y proteinuria, del paciente que ha padecido IRA a los 3 meses para evaluar recuperación, posible evolución a enfermedad renal crónica o riesgo de padecerla.</p><h3><strong>Perlas clínicas</strong> </h3><ul><li>Los valores de creatinina sérica están sujetos a muchos factores en la infancia, y solo aumentan cuando hay pérdida de más del 50% de la masa renal, por lo que es un indicador tardío de IRA.</li><li>Pequeños incrementos de la creatinina de 0.3 mg/dL empeoran la evolución del paciente.</li><li>En pacientes que precisan diálisis, el inicio tardío del tratamiento sustitutivo (después de 5 días) supone un aumento del 50% de la mortalidad; esta última será mayor entre más se retrase el inicio de esta terapia.</li><li>Dado que la IRA es un factor independiente en la morbilidad y mortalidad, el desarrollo de marcadores tempranos de lesión renal permitirá establecer un tratamiento precoz que mejore el pronóstico.</li><li>En pacientes con riesgo de padecer la insuficiencia hay que hacer un seguimiento clínico y analítico, con valoración del estado de hidratación, la diuresis, el peso diario, y con medición de niveles de iones y creatinina.</li><li>En situaciones de diarrea, hipotensión o <i>shock</i>, se recomienda suspender temporalmente el tratamiento con IECA y ARA-II, a fin de conseguir un manejo adecuado de la volemia y evitar la hipotensión.</li><li>Si no existe causa aparente o hay historia de uropatía obstructiva, se recomienda realizar una ecografía abdominal urgente para valorar la dilatación de la vía urinaria.</li><li>Es necesario evaluar el riesgo de IRA antes de administrar contrastes yodados. En pacientes de riesgo, se valorará la posibilidad de utilizar otras técnicas de imagen. Se debe optimizar la indicación de tomografía computarizada y angiografías y estas se deben administrar con la menor dosis posible de contraste.</li><li>Cuando exista gran masa tumoral, antes de administrar tratamiento quimio o radioterápico, se recomienda hiperhidratar.</li><li>El suministro sistemático de diuréticos no está indicado en el tratamiento ni en la prevención de la IRA.</li></ul><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>También le puede interesar:</strong></span><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(47,84,150)"> </span><a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-tratamiento-de-infecciones-del-tracto-urinario-en-ninos" target="_self"><span style="color:rgb(5,99,193)"><strong>Guía tratamiento de infecciones del tracto urinario en niños</strong></span></a><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(47,84,150)"> </span></p>

Medicina de Urgencias

Pediatría

Nefrología Pediátrica

Docred

Protocolo para el manejo de insuficiencia renal aguda en pediatría 2022

¿Sabe cómo realizar el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en población pediátrica?