En abril de 2022, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó la actualización de la guía de práctica clínica para la evaluación y manejo del accidente cerebrovascular (ACV) y el accidente isquémico transitorio (AIT), en personas mayores de 16 años. Entre los aspectos destacados que se mencionan, están el diagnóstico, el tratamiento médico y los cuidados para evitar complicaciones y asegurar una pronta recuperación.

<p>Esta <strong>guía de práctica clínica</strong> cubre las intervenciones pertinentes en la etapa aguda de ACV o AIT durante las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas.<sup>1</sup> </p><p>El ACV es la principal causa de discapacidad y la segunda de muerte en todo el mundo. Con el crecimiento acelerado de la población mundial mayor de 65 años, la incidencia de esta patología ha ido en aumento. Sin embargo, la enfermedad también presenta una incidencia creciente en personas más jóvenes, particularmente en países de ingresos bajos y medios.<sup>2</sup> </p><p>Las interacciones inflamatorias a nivel endotelial son cruciales para la patogenia de la lesión tisular que se produce en el accidente cerebrovascular.<sup>3</sup> </p><h3><strong>Diagnóstico ACV y AIT<sup>1</sup></strong> </h3><p>Se recomienda utilizar una herramienta validada, como FAST (<i>Face Arm Speech Test</i>), en la atención prehospitalaria para evaluar a personas con aparición repentina de síntomas neurológicos con sospecha de estas dos patologías. </p><p>Se debe excluir la hipoglicemia en pacientes con aparición súbita de estos síntomas como causa de la sintomatología. </p><p>Para las personas que ingresan al servicio de urgencias con posible ACV o AIT, se debe establecer el diagnóstico de manera rápida con una herramienta validada como la ROSIER (Reconocimiento del Ictus en Urgencias).</p><h4><strong>Manejo inicial de AIT sospechado o confirmado<sup>1</sup></strong> </h4><p>Es importante ofrecer ácido acetilsalicílico (AAS) de manera inmediata (300 mg al día), a menos que esté contraindicada, a personas con sospecha de AIT. </p><p>No utilizar sistemas de puntuación, como ABCD2, para evaluar el riesgo de un ACV posterior o determinar la urgencia de una remisión a un centro especializado. </p><p>Se deben ofrecer medidas de prevención secundaria, además de AAS, tan pronto como sea posible después de confirmar AIT. </p><h4><strong>Uso de imágenes diagnósticas en pacientes con AIT<sup>1</sup></strong> </h4><p>No realizar tomografía computarizada (TC) cerebral a personas con posible AIT a menos que haya sospecha clínica de un diagnóstico alternativo que la TC podría detectar. </p><p>Después de una evaluación especializada, es posible considerar la resonancia magnética (RM) (incluidas las secuencias ponderadas por difusión y sensibles a la sangre), para determinar el territorio de isquemia, hemorragias o patologías alternativas. La RM se debe llevar a cabo el mismo día de la valoración.</p><h4><i><strong>Imágenes carotideas<sup>1</sup></strong></i> </h4><p>Todo individuo con AIT que luego de una evaluación especializada sea candidato para una endarterectomía carotídea debe realizarse una imagen de este tipo con urgencia. </p><h3><strong>Uso de imágenes diagnósticas en pacientes con ACV establecido o sospechado<sup>1</sup></strong> </h3><p>Se deben realizar imágenes cerebrales de inmediato con una TC cerebral sin contraste a paciente con sospecha de ACV agudo si aplica alguno de los siguientes criterios: </p><ul><li>Indicaciones de trombólisis o trombectomía</li><li>Se encuentra en tratamiento anticoagulante</li><li>Historial de riesgo de sangrado</li><li>Alteración del nivel de conciencia (puntaje de coma de Glasgow por debajo de 13)</li><li>Síntomas progresivos o fluctuantes inexplicables</li><li>Papiledema, rigidez de nuca o fiebre</li><li>Cefalea intensa al inicio de los síntomas del ACV</li></ul><p>Es importante llevar a cabo una TC cerebral tan pronto como sea posible y máximo 24 horas después del inicio de los síntomas a pacientes con sospecha de ACV que no tengan indicaciones para realizarla de manera inmediata.</p><h3><strong>Tratamientos farmacológicos y trombectomía en ACV agudo<sup>1</sup></strong> </h3><h4><i><strong>Trombólisis con alteplasa para personas con ACV isquémico</strong></i> </h4><p>La alteplasa se recomienda para el tratamiento de ACV isquémico en adultos si: </p><ul><li>La terapia se inicia lo antes posible, en las 4.5 horas posteriores a la aparición de los síntomas, y la hemorragia intracraneal se ha descartado mediante técnicas de imagen apropiadas.</li></ul><h4><i><strong>Trombectomía para personas con ACV isquémico</strong></i> </h4><p>Se debe hacer trombectomía tan pronto como se pueda, dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, junto con trombólisis intravenosa (si no está contraindicada y se encuentra dentro de la ventana de tiempo autorizada), a personas que tengan: </p><ul><li>ACV isquémico agudo y oclusión confirmada de la circulación anterior proximal demostrada por angiografía de tomografía computarizada o de resonancia magnética.</li></ul><p>Hay que hacer trombectomía tan rápido como sea posible a personas asintomáticas 6 y 24 horas antes de la instauración de los síntomas, y que tengan:  </p><ul><li>ACV isquémico agudo y oclusión confirmada de la circulación anterior proximal demostrada por angiografía de tomografía computarizada o de resonancia magnética.</li></ul><p>Se debe considerar la trombectomía junto con la trombólisis intravenosa (cuando no está contraindicada y dentro de la ventana de tiempo autorizada), para efectuar lo más rápido que se pueda, en personas asintomáticas 24 horas antes de la instauración de los síntomas y que tengan: </p><ul><li>ACV isquémico agudo y oclusión confirmada de la circulación posterior proximal (es decir, arteria cerebral basilar o posterior) demostrada por tomografía computarizada o angiografía de resonancia magnética.</li></ul><p>Además de las recomendaciones mencionadas, es importante tener en cuenta el estado clínico general de la persona y el grado de infarto establecido en imágenes cerebrales iniciales, para tomar decisiones sobre la realización de trombectomía. Se recomienda seleccionar pacientes que tengan: </p><ul><li>Un estado funcional previo al ACV de menos de 3 en la escala de Rankin modificada y una puntuación de más de 5 en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS).</li></ul><h3><strong>AAS y tratamiento anticoagulante</strong> </h3><h4><i><strong>Personas con ACV isquémico agudo</strong></i></h4><p>A todas las personas que presenten ACV y a las cuales se les haya excluido el diagnóstico de hemorragia intracerebral por medio de imágenes, se les debe ofrecer lo siguiente para dentro de las primeras 24 horas:  </p><ul><li>AAS 300 mg por vía oral (si existe tolerancia)</li><li>AAS 300 mg por vía rectal o por sonda enteral si tienen disfagia</li></ul><p>Continuar con AAS 300 mg diarios hasta 2 semanas después del inicio de los síntomas, momento en el cual hay que evaluar el tratamiento antitrombótico definitivo de largo plazo. Esta terapia se debe iniciar antes del alta hospitalaria. </p><p>Se debe ofrecer tratamiento con un inhibidor de bomba de protones, además de AAS, a cualquier persona con ACV isquémico con historia previa de dispepsia secundaria por el ácido acetilsalicílico. </p><p>Ofrecer un agente antiplaquetario alternativo a cualquier persona con ACV isquémico agudo que tenga alergia o intolerancia al AAS (la intolerancia se define como hipersensibilidad comprobada a los medicamentos que contienen el ácido o antecedentes de dispepsia grave inducida por AAS en dosis bajas). </p><p>No se recomienda utilizar tratamiento anticoagulante de forma rutinaria en pacientes con ACV isquémico agudo. </p><h4><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><i><strong>Personas con ACV venoso agudo</strong></i></span></h4><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)">En individuos diagnosticados con trombosis del seno venoso cerebral (incluidas aquellas con hemorragia cerebral secundaria), se debe aconsejar tratamiento anticoagulante a dosis plenas (inicialmente de anticoagulantes de heparina y luego de warfarina [para mantener un INR 2 a 3]), a menos que existan comorbilidades que impidan su uso.  </span></p><h4><i><strong>Personas con ACV asociado a disección arterial</strong></i> </h4><p>Recomendar anticoagulantes o agentes antiplaquetarios a personas que sufran un ACV secundario, producto de una disección arterial aguda. </p><h4><i><strong>Reversión del tratamiento anticoagulante en personas con ACV hemorrágico</strong></i> </h4><p>Se debe restaurar la coagulación lo más pronto posible en personas con hemorragia intracerebral aguda que hayan estado recibiendo warfarina antes del ACV (y con INR elevado). Hay que revertir el efecto de este fármaco utilizando concentrado del complejo de protrombina combinado con vitamina K intravenosa. </p><h4><i><strong>Tratamiento anticoagulante para otras comorbilidades</strong></i> </h4><p>Los pacientes con ACV isquémico incapacitante que estén en fibrilación auricular deben tratarse con AAS 300 mg durante las primeras 2 semanas antes de considerar el tratamiento anticoagulante<strong>.</strong> </p><p>En personas con válvulas protésicas con un ACV incapacitante y riesgo importante de transformación hemorrágica, se debe suspender el tratamiento anticoagulante durante 1 semana y sustituirlo con AAS 300 mg. </p><p>En pacientes con ACV isquémico y trombosis venosa profunda proximal sintomática o embolismo pulmonar, hay que dar preferencia al tratamiento anticoagulante por encima del AAS, a menos que existan otras contraindicaciones para la anticoagulación. </p><p>Los pacientes con ACV hemorrágico y trombosis venosa profunda sintomática o embolismo pulmonar deben recibir tratamiento con anticoagulación o un filtro de vena cava para prevenir mayor embolización a nivel pulmonar. </p><h3><strong>Tratamiento con estatinas</strong> </h3><p>No se recomienda el inicio inmediato de esta terapia en personas con ACV agudo. </p><p>Se debe continuar con estatinas en personas con ACV agudo que vengan recibiendo el tratamiento previamente.</p><h3><strong>Manejo de presión arterial en pacientes con ACV hemorrágico</strong> </h3><p>No se debe hacer una reducción rápida de la presión arterial a personas que: </p><ul><li>Tengan una causa estructural subyacente (por ejemplo, masa, malformación arteriovenosa o aneurisma).</li><li>Registren una puntuación en la escala de coma de Glasgow inferior a 6</li><li>Se vayan a someter a neurocirugía temprana para evacuar el hematoma</li><li>Tengan un hematoma masivo con mal pronóstico</li></ul><p>Considerar la posibilidad de bajar rápidamente la presión arterial en personas con ACV hemorrágico que no tengan ninguna de las exclusiones enumeradas previamente y se encuentren: </p><ul><li>Dentro de las 6 primeras horas de inicio de los síntomas y su presión arterial sistólica esté entre 150 y 220 mm Hg.</li></ul><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)">Al bajar rápidamente la presión arterial en personas con ACV hemorrágico, hay que tratar de alcanzar una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o inferior, y asegurar al mismo tiempo que la caída de magnitud no exceda los 60 mm Hg dentro de la primera hora de inicio del tratamiento. </span></p><h3><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Manejo de la presión arterial en pacientes con ACV isquémico</strong></span></h3><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)">El tratamiento antihipertensivo en personas con ACV isquémico agudo se recomienda solo si hay una emergencia hipertensiva con una o más de las siguientes patologías concomitantes: </span></p><ul><li>Encefalopatía hipertensiva</li><li>Nefropatía hipertensiva</li><li>Insuficiencia cardíaca hipertensiva/infarto de miocardio</li><li>Disección aórtica</li><li>Preeclampsia/eclampsia</li></ul><p><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)">Considerar la reducción de la presión arterial a ≤185/110 mm Hg en pacientes candidatos a trombólisis intravenosa. </span></p><h3><span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(0,0,0)"><strong>Perlas clínicas<sup>1</sup></strong></span></h3><ul><li>Si existe indicación de trombectomía, se deben realizar imágenes de angiografía con contraste por TC después de la inicial sin contraste.</li><li>El personal de los servicios de urgencias, si está debidamente capacitado, puede administrar alteplasa para el tratamiento del ACV isquémico, siempre y cuando los pacientes pueden ser manejados dentro de un servicio especializado con apoyo neurorradiológico.</li><li>En personas con ACV isquémico y síndrome antifosfolípido, el tratamiento médico debe ser igual al de las personas sin esta comorbilidad.</li><li>El uso rutinario de oxígeno suplementario no se recomienda en pacientes con ACV agudo que no tengan hipoxia.</li><li>En personas con ACV agudo se debe mantener una concentración de glucosa en sangre de 4 a 11 mmol/L (72-198mg/dl).</li><li>Si la persona necesita ayuda para sentarse, ponerse de pie o caminar, no se deben realizar ejercicios de movilización de alta intensidad en las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas.</li></ul>

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Guía NICE para manejo de accidente cerebrovascular en mayores de 16 años. Actualización 2022

¿Conoce las recomendaciones actualizadas para el manejo del accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico?