Se define ahogamiento como el proceso que determina una alteración respiratoria primaria como consecuencia de la inmersión/sumersión en un medio líquido. (1)La supervivencia a este tipo de lesiones depende de dos factores muy variables, el primero es la rapidez con la que se realiza el rescate del agua y se inician maniobras de soporte vital, y el segundo es la prontitud con que se practica una reanimación apropiada. Constituye una de las 10 principales causas de defunción de niños y jóvenes en casi todas las regiones del mundo, con cifras estimadas de 500 000 muertes al año. El 40% de las muertes corresponden a niños menores de 5 años. Se estima que por cada muerte por ahogamiento puede haber de 1 a 4 ahogamientos no mortales que requieren hospitalización. El grupo más afectado por estas lesiones es el de los niños menores de 4 años, seguido por el grupo de adolescentes entre los 15 y 19 años.  El sexo masculino supera al femenino a razón de 5:1. La mayoría de los ahogamientos ocurren en agua dulce. Algunas comorbilidades están relacionadas con un riesgo alto de ahogamiento, especialmente la epilepsia. El riesgo aumenta si el paciente presenta retraso mental, convulsiones no controladas o cambios recientes en la terapia farmacológica. <h3>Fisiopatología </h3>La asfixia causada por el ahogamiento se produce por laringoespasmo, apnea o aspiración de agua, favorecida por la pérdida de consciencia que puede provocar la regurgitación del agua deglutida. Tradicionalmente se ha hablado de 2 tipos de ahogamiento. Ahogamiento húmedo: cuando el agua (también arena, lodo o vómito) son aspirados a la vía respiratoria inferior y los pulmones. Supone el 80-90% de los hallazgos en las necropsias. Ahogamiento seco: es atribuido a laringoespasmo que persiste hasta que acontece la muerte por anoxia. Supone el 10-20% de los casos restantes. El pulmón de estos pacientes presenta un déficit de surfactante y un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, lo cual conlleva la producción de hipoxemia e hipercapnia. No hay diferencias clínicas sustanciales en el daño pulmonar resultante entre el ahogamiento por agua dulce o por agua salada. Se observa frecuentemente hipotermia (temperatura central menor de 35 °C) ya que la pérdida de calor del cuerpo en el agua es de 25 a 30 veces mayor que en el aire a igual temperatura; además, los niños son especialmente susceptibles a la hipotermia debido a su gran superficie corporal y su menor cantidad de grasa subcutánea. La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis resultante pueden disminuir la contractilidad miocárdica, aumentar las resistencias vasculares pulmonares y producir arritmias cardiacas (bradicardia, asistolia y fibrilación ventricular). La prolongación de la asfixia resulta inevitablemente en un paro cardiorrespiratorio, por lo que la consecuencia más devastadora del ahogamiento y principal causa de muerte es el daño hipóxico-isquémico en el cerebro, relacionándose el grado de afectación con la duración del paro y el desarrollo de una lesión secundaria tras reanimación.<h3>Manifestaciones clínicas </h3>En este tipo de pacientes predominan las manifestaciones pulmonares y neurológicas. El espectro clínico varía en función de la gravedad del episodio, desde el paciente asintomático o ligeramente obnubilado hasta presentar un paro cardio respiratorio, ocurriendo la mejoría o el deterioro progresivo en un periodo de tiempo breve. <h4>Manifestaciones respiratorias</h4>El proceso fisiopatológico fundamental es el shunt intrapulmonar que determina una inadecuada relación ventilación/perfusión causante de las manifestaciones clínicas características como son el broncoespasmo, atelectasias, neumonitis o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).<h4>Manifestaciones neurológicas</h4>Aproximadamente, un 10% de los pacientes supervivientes a un ahogamiento van a presentar daño cerebral permanente. El principal determinante será la duración y la gravedad del daño hipóxico-isquémico. Se recomienda utilizar la clasificación neurológica de Conn y Modell:  Categoría A (Awake): despierto, estado alerta, consciente.  Categoría B (Blunted): aturdido, inconsciente con respiraciones normales, respuesta pupilar y respuesta adecuada al dolor.  Categoría C (Comatoso): C1: decorticado, respuesta en flexión, respiración irregular.  C2: descerebrado, respuesta extensora, hiperventilación central.  C3: flácido, sin respuesta, apnea. <h4>Manifestaciones cardiovasculares </h4>Arritmias supraventriculares: focos ectópicos auriculares, fibrilación y flutter auricular. Por debajo de 30 °C, aparecen extrasístoles y fibrilación ventricular. En hipotermia se puede encontrar en el ECG un progresivo enlentecimiento del estímulo sinusal con inversión de la onda T, alargamiento del PR, ensanchamiento del QRS, descenso del ST y elevación del punto J. Por debajo de 28 °C, fibrilación ventricular o asistolia.<h4>Valoración y tratamiento</h4>El retraso en el rescate y en la reanimación son a menudo letales, siendo la reanimación cardiopulmonar (RCP) la clave para la supervivencia. Se debe considerar a todo paciente que ha sufrido una inmersión con resultado de ahogamiento, como un posible paciente politraumatizado (trauma craneal o espinal) y con posibilidad de presentar hipotermia. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1628694585/DOCRED_manejo_incial_de_lesiones_por_inmersion_5ca54c6e1a.webp" /><figcaption>Figura 1: UCIP: Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico. RCP: Reanimación Cardio Pulmonar. </figcaption></figure><h4>Atención prehospitalaria</h4>La ventilación es muy importante dentro de las maniobras de RCP, ya que la mayoría de las víctimas presentan hipoxemia, si es posible debe realizarse con oxígeno suplementario. Las compresiones torácicas deben iniciarse si el paciente no presenta signos de vida (no respiración efectiva, movimientos, tos) ausencia de pulso o este es inferior a 60 lpm. La relación compresiones torácicas/ventilaciones es 15:2, según las recomendaciones de soporte vital básico. Si el paciente está con deterioro del nivel de consciencia y no protege bien la vía aérea, debe intubarse. Debe colocarse una vía venosa de buen calibre o vía intraósea para la administración de fluidos, inicialmente solución salina, o fármacos vasoactivos sí está indicado. <h4>Atención hospitalaria</h4>Se recomienda que todas las víctimas de ahogamiento reciban un manejo más agresivo durante las primeras 24 horas, hasta que se pueda hacer una evaluación pronóstica mejor. La mayoría de los niños que llegan a urgencias no han precisado maniobras de RCP, están asintomáticos y presentan un Glasgow mayor de 13. Estos niños pueden permanecer un periodo entre 6 a 12 horas de observación, y si la saturación de oxígeno y el examen físico son normales, ser dados de alta. La realización de la radiografía de tórax no es imprescindible en el niño asintomático. <h4>Valoración y tratamiento respiratorio</h4>Se utiliza oxigenoterapia mediante cánulas nasales o mascarilla facial para, en caso necesario, restituir la hipoxemia. En caso de disminución de la distensibilidad pulmonar, atelectasias o edema pulmonar, puede ser efectiva la utilización de ventilación no invasiva tanto en modalidad de presión positiva continua (CPAP), como administrando dos niveles de presión (BiPAP). Habitualmente el oxígeno es necesario por un periodo entre 48 y 72 horas, tiempo que tarda en regenerarse el surfactante alterado. En el edema agudo de pulmón por esta etiología, la utilización de la furosemida no se recomienda, ya que puede acentuar la hipovolemia. En pacientes con SDRA la ventilación mecánica debe iniciarse de manera temprana. <h4>Valoración y tratamiento neurológico </h4>La reanimación inmediata y la hipotermia moderada (35-36 °C) por 24-48 horas son medidas que reducen el daño cerebral en el contexto de la hipoxia-isquemia. Se debe evitar la hipoglucemia/hiperglucemia. Cuando hay evidencia de edema cerebral se sugiere hiperventilación moderada con PCO2 de 25 a 30 mmHg. El manitol puede ser usado en pacientes con hipertensión intracraneal.<h4>Tratamiento de la hipotermia</h4>El pronóstico del ahogamiento producido en agua fría (&lt;5 °C) se ha relacionado con mejor supervivencia. El mantenimiento de un grado leve-moderado de hipotermia puede estar indicado en niños que permanecen en coma con estabilidad cardiovascular. Hay que considerar recalentar a los niños con hipotermia grave (&lt;32 °C), así como a los pacientes con hipotermia moderada (32-34 °C), pero con inestabilidad cardiovascular o coagulopatía. Se pueden utilizar tres tipos de recalentamiento: Pasivo: puede iniciarse en el escenario de los hechos, protegiendo al paciente del viento y del frío.  Activo externo: mantas, sueros intravenosos calientes o gases calientes.  Activo interno: el método de referencia para pacientes con paro cardiorrespiratorio o inestabilidad cardiovascular grave es el bypass cardiopulmonar o soporte extracorpóreo. Otros métodos son el lavado peritoneal, pleural, vesical o gástrico. La hipertermia debe evitarse y tratarse de forma radical. <h3>Perlas clínicas:  </h3><ul><li>Se han descrito casos clínicos en la literatura en los cuales la inmersión en agua muy fría ha llegado a desencadenar una arritmia en pacientes con síndrome de QT prolongado.</li><li>Algunos pacientes parecen mejorar inicialmente, pero repentinamente se deterioran. A esta circunstancia se le ha definido como ahogamiento secundario y ocurre aproximadamente en un 5% de los casos. Se debe al desarrollo de edema pulmonar y aparece aproximadamente a las 12 horas de la inmersión, aunque también puede ocurrir varios días más tarde.</li><li>Para que se produzcan alteraciones de la volemia y electrolíticas por la aspiración de agua es necesario un volumen mínimo aspirado de 11 ml/kg, lo cual es muy poco frecuente ya que las cantidades aspiradas no suelen superar los 3-4 ml/kg.</li><li>En la atención prehospitalaria no se recomiendan las compresiones extrínsecas, como las compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) o torácicas para sacar líquido de los pulmones, ya que no está probada su eficacia, retrasan el inicio de la RCP y aumentan el riesgo de broncoaspiración.</li><li>Las inmersiones inferiores a 5 minutos se relacionan con buena evolución, mientras que las superiores a 25 minutos se relacionan con pocas posibilidades de supervivencia.</li></ul>También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-ingesta-aspiracion-cuerpo-extrano-pediatria-2020" target="_self">Protocolo de actuación de ingesta-aspiración de cuerpo extraño en pediatría 2020</a>

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Protocolo de actuación de lesiones por inmersión en pediatría 2020

Ahogamiento es el proceso que determina una alteración respiratoria primaria como consecuencia de la inmersión/sumersión en un medio líquido. Descubra más aquí