La Sociedad Europea de Cardiología de acuerdo con esta guía, clasifica la insuficiencia cardíaca según su fenotipo, además, determina que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los betabloqueantes y otros medicamentos son fundamentales para el tratamiento; la insuficiencia cardíaca puede ser aguda o crónica, y esto afecta las pruebas y tratamientos y finalmente afirma que no hay tratamiento que reduzca la morbilidad o mortalidad en pacientes con fracción de eyección preservada.

Se estima que la insuficiencia cardíaca afecta del 1 al 2% de los adultos menores de 55 años a nivel mundial, pero la prevalencia aumenta con la edad hasta llegar a más del 10% en mayores de 70 años. Tiene una tasa de mortalidad de 67% dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico. Los pacientes son hospitalizados en promedio una vez al año por su condición; y debido al envejecimiento de la población y el desarrollo de comorbilidades, se espera que las admisiones hospitalarias por insuficiencia cardíaca aumenten en un 50% durante los próximos 20 años.  La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico de anormalidades estructurales o funcionales que causan presiones intracardíacas elevadas y/o gasto cardíaco inadecuado en reposo y/o durante el ejercicio. Usualmente se divide en dos presentaciones: aguda y crónica (esta última con un diagnóstico establecido de IC e instalación progresiva de síntomas).  La Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) ha actualizado en 2021 su guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica, así como estrategias terapéuticas según el fenotipo y según la progresión de la enfermedad.  DEFINICIONES IMPORTANTES La clasificación más sencilla de la insuficiencia cardíaca se basa en la severidad de los síntomas, especialmente en relación a la actividad física (tabla 1).  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631798563/DOCRED_Plataforma_GPIC_07_2_d82df8a699.webp" /></figure>Tradicionalmente y para determinar el tratamiento de forma óptima, la insuficiencia cardíaca se puede clasificar según fenotipos en base a la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (tabla 2).<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631796991/DOCRED_Plataforma_GPIC_08_e8b8bfb94a.webp" /><figcaption>Tabla 2: Clasificación de IC según fenotipo y fracción de eyección.</figcaption></figure>RECOMENDACIONES IMPORTANTES Sobre la prevención general: <ul><li>Tratar la hipertensión arterial para prevenir o retrasar la instalación de insuficiencia cardíaca.</li><li>Tratar con estatinas a pacientes con alto riesgo o enfermedad cardiovascular ya instalada.</li><li>Tratar a pacientes con diabetes y riesgo elevado de enfermedad cardiovascular con Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2.</li><li>Educar sobre evitación de sedentarismo, obesidad, tabaquismo, y abuso de alcohol.</li></ul>Sobre el diagnóstico general: <ul><li>El diagnóstico de insuficiencia cardíaca es más probable en pacientes con antecedentes de infarto al miocardio, hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria, trastorno por uso de alcohol, quimioterapia cardiotóxica, enfermedad renal crónica, y aquellos con historia familiar de muerte súbita.</li><li>El diagnóstico requiere tanto de signos y síntomas, como de evidencia objetiva de disfunción cardíaca (figura 1).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631797152/DOCRED_Plataforma_GPIC_01_955b8aeaa8.webp" /><figcaption>Figura 1: Algoritmo diagnóstico de la IC. </figcaption></figure><ul><li>Algunos síntomas típicos de insuficiencia cardíaca son disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística, tolerancia reducida al ejercicio, fatiga, y edema. Signos específicos incluyen elevación de presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular, ritmo de galope, e impulso apical desplazado lateralmente.</li><li>Solicitar electrocardiograma; medición de péptidos natriuréticos; exámenes de laboratorio como urea sérica, creatinina, electrolitos, así como pruebas de función hepática y tiroidea, (apoyan la determinación de diagnósticos diferenciales, pronóstico y plan terapéutico); ecocardiograma; y radiografía torácica.</li></ul>Según fenotipos en base a fracción de eyección: Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida:  <ul><li>La farmacoterapia e intervenciones no farmacológicas deben implementarse antes de considerar el tratamiento con dispositivos (figura 2).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631797450/DOCRED_Plataforma_GPIC_02_977622ad28.webp" /><figcaption>Figura 2: Tratamiento de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. </figcaption></figure><ul><li>El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debe seguir tres objetivos principales:</li></ul><ol><li>Reducción de la mortalidad.</li><li>Prevención de hospitalizaciones recurrentes.</li><li>Mejoría del estado clínico, capacidad funcional, y calidad de vida.</li></ol><ul><li>A menos que estén contraindicados o no sean tolerados, los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y betabloqueantes pueden iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.</li><li>Además de las terapias generales, hay estrategias que deben considerarse en casos especiales (figura 3).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631797585/DOCRED_Plataforma_GPIC_05_ec64a13944.webp" /><figcaption>Figura 3: Estrategias de manejo para todos los pacientes y en casos especiales. </figcaption></figure><ul><li>Emplear un desfibrilador cardioversor implantable para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes que se están recuperando de arritmias ventriculares que causaron inestabilidad hemodinámica, aquellos con una expectativa de supervivencia mayor a 1 año con buen estado funcional, y aquellos con insuficiencia cardíaca sintomática clase NYHA II-III de etiología isquémica.<ul><li>No se recomienda implantar un desfibrilador cardioversor implantable dentro de los 40 días posteriores a un infarto al miocardio.</li></ul></li></ul>Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida:<ul><li>Formular diuréticos en pacientes con congestión para aliviar signos y síntomas.</li><li>Considerar IECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores del receptor de mineralocorticoides, betabloqueantes, así como sacubitril/valsartán, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte.</li></ul>Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada:  <ul><li>El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada requiere evidencia objetiva de anormalidades cardíacas estructurales, funcionales y serológicas consistentes con la presencia de disfunción diastólica ventricular izquierda o presiones de llenado elevadas en ventrículo izquierdo, como:<ul><li>Índice de masa ventricular/grosor parietal relativo: &gt;95 g/m2 en mujeres, &gt;115 g/m2 en hombres.</li><li>Índice de volumen auricular izquierdo: &gt;34 ml/m2 a ritmo sinusal.</li><li>Relación E/A en reposo: &gt;9.</li><li>Fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B &gt;125 pg/ml en ritmo sinusal o &gt;365 pg/ml en fibrilación auricular.</li><li>Péptido natriurético tipo B: &gt;35 pg/ml en ritmo sinusal o &gt;105 pg/ml en fibrilación auricular.</li><li>Presión sistólica de la arteria pulmonar: &gt;35 mmHg.</li></ul></li><li>No hay evidencia actual de que ningún tratamiento reduzca la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.</li><li>Formular diuréticos en pacientes con congestión para aliviar signos y síntomas.</li><li>Evaluar y tratar etiologías y comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.</li></ul>Según instalación y progreso de la enfermedad: Sobre la insuficiencia cardíaca aguda:  La insuficiencia cardíaca aguda es aquella con instalación rápida de signos y síntomas, lo suficientemente severa para que el paciente busque atención médica urgente o sea hospitalizado. Puede ser la primera manifestación de insuficiencia cardíaca (figura 4), o ser una descompensación aguda de insuficiencia cardíaca crónica.  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631797975/DOCRED_Plataforma_GPIC_04_424c706e89.webp" /><figcaption>Figura 4: Abordaje diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda. </figcaption></figure><ul><li>La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es la presentación más común de insuficiencia cardíaca aguda, representando entre 50-70% de todos los casos. Los objetivos del tratamiento son identificar precipitantes, descongestionar, y en algunas situaciones, corregir la hipoperfusión (figura 5).  </li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631798664/DOCRED_Plataforma_GPIC_03_1_68d2dcbff6.webp" /><figcaption>Figura 5: Manejo de insuficiencia cardíaca aguda descompensada. </figcaption></figure><ul><li>No usar oxígeno de forma rutinaria en pacientes no hipoxémicos, ya que puede producir vasoconstricción y reducción del gasto cardíaco.<ul><li>Usar oxigenoterapia en pacientes con saturación de oxígeno &lt;90% o PaO2 &lt;60 mmHg.</li><li>Intubar en casos de insuficiencia respiratoria progresiva persistente a pesar de administración de oxígeno y ventilación no invasiva.</li></ul></li><li>Usar tromboprofilaxis en pacientes que no están previamente anticoagulados y sin contraindicación para recibirla.</li><li>Administrar diuréticos de asa por vía endovenosa en pacientes ingresados con sobrecarga de fluido para mejorar síntomas.</li></ul>Sobre la insuficiencia cardíaca crónica: <ul><li>En pacientes selectos, son necesarias pruebas especializadas para detectar causas reversibles o tratables de insuficiencia cardíaca. Algunas de estas pruebas son: resonancia magnética cardíaca, angiografía coronaria invasiva (en pacientes con angina a pesar de terapia farmacológica óptima, o arritmias ventriculares sintomáticas), prueba cardiopulmonar de ejercicio, y cateterismo cardíaco derecho.</li></ul>Sobre la insuficiencia cardíaca avanzada: <ul><li>La insuficiencia cardíaca avanzada se caracteriza por síntomas persistentes a pesar de recibir terapia máxima.</li><li>Los criterios para definir insuficiencia cardíaca avanzada, son:<ul><li>Síntomas persistentes y severos, clase NYHA III o IV.</li><li>Disfunción cardíaca severa: fracción de eyección del ventrículo izquierdo &lt;30%, insuficiencia aislada del ventrículo derecho, anormalidades valvulares severas no operables, anormalidades congénitas severas no operables, o valores persistentemente elevados de péptidos natriuréticos.</li><li>Episodios de congestión pulmonar o sistémica, bajo gasto cardíaco, o arritmias malignas que han necesitado más de 1 hospitalización en los últimos 12 meses.</li><li>Incapacidad severa de realizar actividad física (&lt;300 metros en prueba de caminata por 6 minutos, consumo pico de oxígeno &lt;12 ml/kg/minuto o &lt;50% del valor esperado), de origen cardíaco.</li><li>La estratificación pronóstica de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada es importante para referir adecuadamente, ajustar las expectativas de pacientes y familiares, y establecer el plan de seguimiento (figura 6).</li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631798983/DOCRED_Plataforma_GPIC_06_257c296466.webp" /><figcaption>Figura 6: Estratificación pronóstica de insuficiencia cardíaca avanzada. </figcaption></figure>PERLAS CLÍNICAS:<ul><li>Debe clasificarse a los pacientes con insuficiencia cardíaca según su fracción de eyección, funcionalidad de acuerdo a severidad de los síntomas, y progresión de la enfermedad.</li><li>La medición de péptidos natriuréticos y ecocardiografía tienen roles centrales en el diagnóstico y estratificación de la insuficiencia cardíaca.</li><li>Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca deben ser abordados por un equipo multidisciplinario.</li></ul>

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Insuficiencia cardíaca: guía de práctica clínica - ESC 2021 

Este 2021, la Sociedad Europea de Cardiología establece su guía para el diagnóstico y abordaje de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. 