La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel global e induce un impacto económico y social sustancial creciente. La mayoría de los datos nacionales muestran que a < 6% de la población adulta se le ha diagnosticado EPOC. Es probable que este sea el reflejo del no conocimiento e infradiagnóstico generalizado de esta enfermedad.

Diagnóstico y evaluación inicial

Se requiere espirometría para hacer el diagnóstico de EPOC. La presencia de una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) posbroncodilatador menor a 0.7 confirma la presencia de limitación persistente del flujo aéreo.

Los objetivos de la evaluación de la EPOC son: determinar el nivel de limitación del flujo aéreo, el impacto de la enfermedad en la salud general del paciente y el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, ingresos hospitalarios y muerte).

Prevención y mantenimiento

Dejar de fumar es un aspecto clave. La farmacoterapia y el reemplazo de la nicotina aumentan de manera confiable la abstinencia del tabaquismo a largo plazo.

La terapia farmacológica trae efectos beneficiosos sobre la función pulmonar y la mortalidad.

Las personas con EPOC deben recibir la vacuna contra la COVID-19 de acuerdo con las recomendaciones nacionales.

La rehabilitación pulmonar con sus componentes básicos, incluido el entrenamiento físico combinado con la educación específica de la enfermedad, mejora la capacidad de ejercicio, los síntomas y la calidad de vida en todos los grupos de gravedad de la EPOC.

En pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia.

En las personas con EPOC estable y desaturación moderada en reposo o inducida por el ejercicio, no debe prescribirse oxigenoterapia a largo plazo de forma sistemática.

En individuos con hipercapnia grave y antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación no invasiva a largo plazo puede reducir la mortalidad y prevenir nuevas hospitalizaciones.

En pacientes seleccionados que presentan enfisema avanzado, refractario al tratamiento médico óptimo, los tratamientos intervencionistas por cirugía o broncoscopia pueden ser beneficiosos.

Terapia farmacológica para la EPOC estable

Broncodilatadores

Agonistas B2

Antimuscarínicos

Existen antimuscarínicos de acción corta (SAMA) y de acción larga (LAMA). Ambos demostraron en varios estudios clínicos mejorías en cuanto a función pulmonar, estado de salud y menor necesidad de esteroides orales. También reducen las exacerbaciones y las hospitalizaciones por exacerbaciones.

El tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar con aumento de la capacidad de ejercicio.

Terapia combinada con broncodilatadores

Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores al uso individual de esta medicación para mejorar el VEF1 y los síntomas.

El tratamiento combinado de LABA y LAMA mejora el VEF1 y reduce los síntomas en comparación con la monoterapia. También reduce las exacerbaciones en comparación con la monoterapia.

Metilxantinas

La teofilina ejerce un pequeño efecto broncodilatador en la EPOC estable el cual se asocia a un pequeño beneficio sintomático.

Terapia antiinflamatoria en la EPOC estable

Corticosteroides inhalados

La combinación de corticoide inhalado (ICS) con LABA es más efectiva que cada uno de los componentes por separado para mejorar la función pulmonar y el estado de salud, y reduce las exacerbaciones en personas que las presentan con EPOC moderada a muy grave.

El tratamiento regular con ICS aumenta el riesgo de neumonía, en especial en las personas con enfermedad grave.

La triple terapia inhalada con combinación de LAMA/LABA/ICS mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las exacerbaciones en comparación con LABA/ICS, LABA/LAMA o LAMA en monoterapia.

Glucocorticoides orales

El uso a largo plazo de estos fármacos tiene numerosos efectos secundarios sin que haya evidencia de beneficio en el tratamiento de mantenimiento.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4)

En personas con bronquitis crónica, EPOC grave a muy grave y antecedentes de exacerbaciones, un inhibidor de PDE-4 mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones moderadas y graves.

En este grupo de pacientes, pueden mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones si están siendo tratados con combinaciones fijas de LABA/ICS.

Antibióticos

El tratamiento a largo plazo con azitromicina y eritromicina reduce las exacerbaciones a lo largo de un año.

El tratamiento con azitromicina se asocia al aumento de resistencias bacterianas y a deterioro en las pruebas de audición.

Mucorreguladores y agentes antioxidantes

El tratamiento regular con mucolíticos como la erdosteína, carbocisteína y N acetil cisteína reduce el riesgo de exacerbaciones en poblaciones seleccionadas.

Cuidados paliativos, de final de la vida en pacientes con EPOC

Los opiáceos, la estimulación neuromuscular eléctrica y la oxigenoterapia pueden aliviar la disnea.

En los pacientes desnutridos, los suplementos alimenticios pueden mejorar la fuerza de los músculos respiratorios y el estado de salud global.

La fatiga puede aliviarse con la educación sanitaria de la autogestión, la rehabilitación pulmonar, el soporte nutricional y las intervenciones psicosomáticas.

Exacerbaciones de la EPOC

Las exacerbaciones se clasifican en:

• Leves (tratadas solo con broncodilatadores de acción corta, SABA).
• Moderadas (tratadas con SABA más antibióticos y/o corticosteroides orales).
• Graves (el paciente requiere hospitalización o tiene que acudir al servicio de urgencias). También pueden asociarse con insuficiencia respiratoria aguda.

Puntos destacados en el tratamiento de exacerbaciones

Los agonistas B2 de acción corta inhalados, con o sin anticolinérgicos de acción corta, se recomiendan como broncodilatadores iniciales para el tratamiento de la exacerbación aguda.

Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (VEF1), la oxigenación, acortar el tiempo de recuperación y el tiempo de hospitalización. La duración del tratamiento no debe ser superior a 5 a 7 días.

Los antibióticos, cuando están indicados, pueden reducir el tiempo de recuperación, reducir el riesgo de recaída temprana, el fracaso terapéutico y la duración de la hospitalización. La duración del tratamiento debe ser de 5 a 7 días.

No se recomienda el uso de metilxantinas debido a sus efectos secundarios.

La ventilación mecánica no invasiva debe ser el primer modo de ventilación utilizado en los pacientes con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria aguda y no tienen ninguna contraindicación absoluta, ya que mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación, reduce la duración de la hospitalización y mejora la supervivencia.

COVID-19 y EPOC

Perlas clínicas

• Considerar el diagnóstico de EPOC en cualquier persona que tenga disnea, tos crónica o producción de esputo, antecedente de infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior y/o factores de riesgo exposicionales.
• La OMS recomienda que todos los pacientes con diagnóstico de EPOC se sometan al menos una vez a pruebas de detección de deficiencia de alfa-1 antitripsina.
• La efectividad y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar son inciertas.
• La rehabilitación pulmonar reduce las hospitalizaciones en los pacientes que tuvieron exacerbación reciente (inicio menor de 4 semanas tras la hospitalización previa).
• Hasta el momento no se ha demostrado que la asistencia integrada y la telemedicina tengan efectos beneficiosos.