La anamnesis, junto con el examen físico general, prestando especial atención a los signos de patología abdominal, ayudan a dirigir el estudio diagnóstico y a evitar pruebas complementarias innecesarias. Lea el resumen de la guía de práctica clínica a continuación:En el año 2020 se han actualizado los protocolos de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas que recogen las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal en urgencias. A continuación, verá un resumen con las principales recomendaciones:<h3>Conceptos relevantes</h3>Se define dolor abdominal agudo (DAA) cuando tiene una duración inferior a un mes. Dentro del DAA se debe distinguir el concepto de abdomen agudo (AA) que se caracteriza por tener una evolución inferior a 48-72 horas, generalmente acompañado de otros síntomas y con afectación importante del estado general. Dentro de las causas de AA en urgencias, destacan a la apendicitis en mayores de 5 años y la invaginación en los lactantes menores de 2 años. <h3>Diagnóstico y evaluación</h3>La anamnesis, junto con el examen físico general, prestando especial atención a los signos de patología abdominal, ayudan a dirigir el estudio diagnóstico y a evitar pruebas complementarias innecesarias.  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1636747932/Algortimo_abdomen_agudo_en_urgencias_8ecfc78ea4.webp" /></figure>Un dolor persistente, de varias horas de evolución (&gt;6 horas) e intensidad creciente orientará hacia patología orgánica. Sí se encuentra localizado y fijo en una zona particular del abdomen, irá a favor de que la patología sea quirúrgica (apendicitis, torsión ovárica o testicular, invaginación intestinal). Existen algunos síntomas adicionales que deben tenerse en cuenta:  Fiebre: en la apendicitis aguda es moderada (38-38,5 °C) horas después del inicio del dolor, mientras que en la gastroenteritis si aparece, está desde el principio y puede ser elevada (39 °C) en las enteroinvasivas, y baja (37,5-38 °C) en las víricas. Vómitos: son muy inespecíficos, pudiéndose acompañar a casi cualquier patología infantil. Alteración en el hábito intestinal: la causa más frecuente de un cuadro de dolor abdominal con vómitos y diarrea es la gastroenteritis aguda. Síntomas miccionales: la disuria con polaquiuria y tenesmo debe hacer sospechar una infección de tracto urinario. Síntomas respiratorios: los niños con disnea o neumonía se quejan con frecuencia de dolor abdominal y a veces es el principal motivo de consulta. Hematoquecia: la presencia de sangre en las heces (aspecto de mermelada de grosella), en un lactante con dolor abdominal obliga a descartar una invaginación intestinal. Sin embargo, solo se presenta en el 15 al 20% de los casos. Síntomas articulares: pueden estar asociados a enfermedad inflamatoria intestinal. <h4>Pruebas complementarias </h4>La ecografía abdominal es la técnica de elección si se sospecha una apendicitis aguda o una invaginación, mientras que la radiografía abdominal es útil en la obstrucción o perforación intestinal. Cuando el apéndice es visualizado, la ecografía tiene una sensibilidad del 98% mientras que si no lo es disminuye hasta el 50%. La presencia de signos indirectos cuando no se visualiza el apéndice (flemón local, grasa pericecal hiperecoica o moderada/alta acumulación de líquido libre) es altamente indicativa de apendicitis. Se han establecido distintas escalas, siendo la más usada la de Samuel o también llamada Pediatric Appendicitis Score (PAS)<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1636748107/DOCRED_Tabla_PAS_078d779451.webp" /><figcaption>Tabla 1: FID: Fosa Iliaca Derecha.  Baja probabilidad: 1-3 puntos; intermedia: 4-7 puntos, se debe realizar ecografía; alta: 8-10 puntos, avisar al cirujano. </figcaption></figure>El uso conjunto de la ecografía abdominal selectiva y el PAS tienen una sensibilidad y una especificidad del 94% y el 94,7% respectivamente. la ecografía abdominal es el estudio de elección en la sospecha de invaginación intestinal ya que permite la visualización de la invaginación, define la extensión de la misma e identifica una posible cabeza de invaginación. En la patología aguda de la vía biliar, el diagnóstico es ecográfico en la mayoría de los pacientes (95-98%) con litiasis asintomática, y en la litiasis sintomática se basa en la clínica (cólico biliar) y en la exploración física. En la colecistitis aguda, los hallazgos ecográficos son distensión de la vesícula con engrosamiento de su pared con una sensibilidad y una especificidad del 88% y 80% respectivamente. La ecografía abdominal solo se realizará en el servicio de urgencias para un cólico nefrítico si se trata de un cólico complicado: mal control del dolor, fiebre, anuria o paciente monorreno.<h3>Criterios de observación y hospitalización</h3><h4>Observación en urgencias:</h4>Traumatismo abdominal de bajo riesgo.  Invaginaciones resueltas con enema tras una observación de 4-6 horas si los pacientes presentan buen estado general, tolerancia oral adecuada, fácil acceso a atención sanitaria, y padres o tutores capaces de entender la información y de reconocer un empeoramiento del paciente.  Pacientes subsidiarios de recibir una rehidratación intravenosa rápida con adecuada tolerancia oral posterior sin signos de deshidratación.<h4>Hospitalización:</h4>Pacientes en los que fracasa la hidratación por vía oral y la rehidratación intravenosa rápida. Colecistitis, colangitis y pancreatitis. Colelitiasis con mal control del dolor o signos de infección. Cólico nefrítico con mal control del dolor, no tolerancia oral o candidatos a cirugía. Debut de enfermedad inflamatoria intestinal. <h4>Ingreso en una unidad de cuidados intensivos:</h4>Todos los cuadros quirúrgicos, se valorará el ingreso en la unidad de reanimación postquirúrgica. Traumatismo abdominal que no cumple criterios de bajo riesgo. Síndrome hemolítico urémico. Enfermedad inflamatoria intestinal con complicaciones asociadas. <h3>Tratamiento </h3><h4>Traumatismo abdominal</h4>Colocar una sonda nasogástrica abierta a bolsa. Colocar sonda vesical para descomprimir la vejiga y medir diuresis (contraindicada si sospecha de lesión uretral). Analgesia con paracetamol IV (en menores de 10 kg: 7,5 mg/kg/cada 6 horas, dosis máxima 30 mg/kg/día; 10-33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 horas, dosis máxima 60 mg/kg/día o 2 g/ día; 33-50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 horas, máximo 90 mg/kg o 3 g/día) que se administrará de forma lenta en perfusión en 15 minutos. También se puede utilizar metamizol IV (entre 12 meses y 15 años: 20 mg kg/6-8 horas hasta 40 mg kg/6-8 horas en las primeras 48 horas de un postoperatorio cada 6 horas, máximo 2 g/ día; en mayores de 15 años: 2 g/8 horas, máximo 6 g/día) en 10 minutos. Si no hay adecuado control del dolor se utilizará cloruro mórfico (&gt;6 meses) IV en bolos de 0,05-0,15 mg/kg/4 horas a pasar en 20 minutos, dosis máxima inicial &lt;50 kg 1-2 mg y &gt;50 kg 2-5 mg; dosis máxima en siguientes administraciones: 2 mg/dosis en &lt;1 año, 4 mg/ dosis en &lt;6 años, 8 mg/dosis en &lt;8 años y 10 mg por dosis en adolescentes. Apendicitis no complicada: cefoxitina IV 40 mg/kg (máximo 60 minutos antes). En alérgicos a beta-lactámicos: gentamicina IV 5 mg/kg (infusión en 30-60 minutos) + metronidazol IV 10 mg/kg cada 8 horas (infusión en 30-60 minutos). Apendicitis complicada: piperazilina-tazobactam IV &lt;40 kg 100 mg/kg cada 8 horas y &gt;40 kg 4 gramos cada 8 horas o meropenem IV 20 mg/kg cada 8 horas. Se puede utilizar el mismo manejo analgésico que en el trauma abdominal. Invaginación intestinal: en el 80-90% de los casos, el tratamiento es conservador con enema hidrostático de suero salino fisiológico bajo sedación/analgesia IV.  Obstrucción intestinal: se deberá colocar una sonda nasogástrica abierta a bolsa cuando persistan los vómitos o cualquier otro signo de obstrucción antes del acto quirúrgico.   <h3>Perlas clínicas</h3><ul><li>El estreñimiento suele estar asociado a una causa funcional, y con menos frecuencia a patología orgánica como la enfermedad de Hirschsprung. </li><li>Es importante investigar si existe poliuria y polidipsia asociadas al dolor abdominal; los pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar dolor abdominal importante simulando un AA quirúrgico.</li><li>La causa más frecuente de hematoquecia en pacientes con dolor abdominal es la gastroenteritis aguda.</li><li>En niñas adolescentes, que ya han tenido la menarquia, se debe preguntar siempre por la fecha de la última regla, y ante un cuadro de AA considerar la posibilidad de un embarazo ectópico.</li><li>El tacto rectal se realizará solo si es necesario y se valorará si hay una estenosis anal, el tono del esfínter, masas palpables y, por último, el tamaño y la presencia de heces en la ampolla rectal.</li><li>La analgesia no enmascara el diagnóstico y no retrasa el tratamiento.   </li></ul>También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/protocolo-de-actuacion-quemaduras-en-poblacion-pediatrica" target="_self">Protocolo de actuación: quemaduras en población pediátrica</a>

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Diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo en urgencias SEUP 2020

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