La actualización de la guía de práctica clínica para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en adultos, desarrollada por The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), se publicó en junio de 2022. Este documento cubre recomendaciones acerca de la educación al paciente, recomendaciones dietarias, abordaje del riesgo cardiovascular y tratamiento farmacológico. 

Esta guía de práctica clínica se centra en la gestión del riesgo cardiovascular, el control de la glucemia y el tratamiento farmacológico.1 Según el último informe de la Federación Internacional de Diabetes (FID), 88.8 millones de personas tienen DM2 en América Latina, y se espera que esta cifra aumente a 108 millones en 2045. En países como Colombia, la prevalencia es del 8.5%, lo que equivale a más de 2 millones de personas.2 Este organismo también alertó que el número de adultos con DM2 aumentará en todo el mundo de 325 millones en 2017 a 629 millones en 2045. Existe evidencia científica contundente de que la diabetes tipo 2 tiene un impacto negativo en la morbilidad y está asociada al aumento de la mortalidad y la discapacidad, así como a la disminución de la calidad de vida.3 A continuación, se presentan las recomendaciones más destacadas de esta guía de práctica clínica: <h3>Recomendaciones dietarias1 </h3>Promover pautas de alimentación saludable como las siguientes: <ul><li>Comer fuentes de carbohidratos con alto contenido en fibra y bajo índice glucémico, como frutas, verduras, cereales integrales y legumbres. </li><li>Consumir productos lácteos bajos en grasa y pescado graso, y controlar la ingesta de grasas trans y saturadas. </li></ul>En individuos con sobrepeso, se debe acordar un objetivo inicial de pérdida de peso corporal del 5% al 10%. Una reducción discreta puede ser beneficiosa, y una cantidad mayor tendrá un impacto metabólico positivo a largo plazo.  La reducción del riesgo de hipoglucemia debe ser un objetivo particular para las personas que utilizan insulina o un secretagogo de esta. Para los pacientes que pueden hacerlo, aconsejarles sustituir una cantidad limitada de alimentos con sacarosa por otros carbohidratos en el plan de comidas, pero evitar la ingesta excesiva de energía.<h3>Monitorización de la glucemia1  </h3><h4>Medición y metas de la HbA1c </h4>Medir los niveles de HbA1c cada 3 a 6 meses (según necesidades individuales), hasta que se estabilice con un tratamiento fijo. Luego de lograr esto, se debe medir cada 6 meses. Los pacientes cuya DM2 se controla mediante el estilo de vida y la dieta, o con estilo de vida y dieta combinados con un único fármaco no asociado a hipoglucemia, deben alcanzar un nivel de HbA1c de 6.5%. En el caso de los adultos que toman un fármaco asociado a la hipoglucemia, se recomienda un nivel de HbA1c de 7.0%. En personas con DM2 cuyos niveles de HbA1c se elevan a ≥7.5% y no se controlan adecuadamente con un único fármaco, es importante: <ul><li>Reforzar la asesoría sobre la dieta, el estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico; brindar apoyo para que se alcance un nivel de 7.0%, e intensificar el tratamiento farmacológico. </li></ul>Si los individuos alcanzan un nivel de HbA1c inferior a su objetivo y no experimentan hipoglucemia, se les debe animar a mantener este logro. Tener en cuenta que hay otras posibles razones para un nivel bajo de HbA1c, por ejemplo, deterioro de la función renal o pérdida repentina de peso. <h4>Automonitoreo de glucemia capilar1 </h4>No ofrecer de rutina a menos que: <ul><li>La persona esté en tratamiento con insulina. </li><li>Haya evidencia de episodios de hipoglucemia. </li><li>La persona tome un fármaco oral que puede aumentar el riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria. </li><li>Está embarazada o planea estarlo. </li></ul>Considerar el automonitoreo a corto plazo: <ul><li>Al iniciar el tratamiento con corticoides orales o intravenosos.  </li><li>Para confirmar la sospecha de hipoglucemia. </li></ul><h4>Monitoreo continuo de glucosa (MCG)1 </h4>Ofrecer el MCG a personas en insulinoterapia, si aplica alguna de las siguientes condiciones: <ul><li>Episodios de hipoglucemia recurrente o grave.  </li><li>Dificultades para reconocer un episodio de hipoglucemia. </li><li>Condición o discapacidad (incluida de aprendizaje o un deterioro cognitivo) que impide autocontrolar la glucosa en sangre mediante glucometría capilar.  </li><li>Cuando es recomendable el automonitoreo al menos 8 veces al día.</li></ul>Informar a los pacientes con MCG que deben seguir realizando el automonitoreo de glucosa en sangre capilar (aunque pueden hacerlo con menos frecuencia), debido a que:  <ul><li>Las mediciones de glucosa en sangre capilar son necesarias para comprobar la precisión del dispositivo de MCG. </li><li>Necesitan la monitorización de la glucosa en sangre capilar como medida de respaldo (por ejemplo, cuando los niveles de glucemia cambian rápidamente o el dispositivo deja de funcionar). </li></ul><h3>Manejo farmacológico1 </h3><h4>Terapia de primera línea </h4>Considerar la metformina de liberación estándar como tratamiento farmacológico para los adultos con DM2. En pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o alto riesgo de ECV, se debe ofrecer un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) con beneficios cardiovasculares demostrados además de la metformina. Cuando se inicia una terapia dual con metformina y un inhibidor de SGLT2 como tratamiento de primera línea, se deben introducir los fármacos de forma secuencial, empezando por la metformina y comprobando la tolerancia. Iniciar con el inhibidor de SGLT2 tan pronto como se confirme la adecuada tolerancia a la metformina. Aumentar gradualmente la dosis de metformina de liberación estándar durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales. Para el tratamiento farmacológico de primera línea, si la metformina está contraindicada o no se tolera: <ul><li>Ofrecer un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado si el paciente tiene insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o un alto riesgo de ECV. </li><li>Si la persona no presenta las condiciones antes mencionadas y cumple con los requisitos, considerar iniciar con un inhibidor de la dipeptidil dipedtidasa- 4 (DPP-4), pioglitazona, una sulfonilurea o un inhibidor SGLT-2. </li></ul>Si la terapia dual con metformina y otro fármaco oral no ha permitido cumplir las metas de HbA1c, se debe considerar la posibilidad de:<ul><li>Triple terapia con un inhibidor de la DPP-4, pioglitazona, una sulfonilurea o un inhibidor SGLT2. </li><li>Iniciar tratamiento con insulina </li></ul>Si la metformina está contraindicada o no se tolera y con la terapia dual de dos fármacos orales no se logran metas de HbA1c, considerar tratamiento con insulina. Si la triple terapia con metformina y otros dos fármacos orales no es eficaz, no se tolera o está contraindicada, considerar la terapia triple cambiando un fármaco por un agonista del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) en pacientes que: <ul><li>Tienen un índice de masa corporal (IMC) de ≥35 kg/m2 y problemas psicológicos u otras dificultades médicas asociadas a la obesidad. </li><li>Tienen un IMC de &lt;35 kg/m2 y en los cuales la terapia con insulina tendría implicaciones laborales significativas o la pérdida de peso beneficiaría a otras comorbilidades significativas relacionadas con la obesidad.</li></ul>Se debe continuar el tratamiento con agonistas del GLP-1 solo si el paciente ha tenido una respuesta metabólica beneficiosa (una reducción de al menos 1.0% en los niveles de HbA1c y una pérdida de peso de al menos 3% del inicial en 6 meses). Ofrecer el tratamiento combinado con un agonista del GLP-1 e insulina, solamente con la asesoría y el seguimiento de un grupo especializado.Terapia con insulina A personas que inician tratamiento con insulina se les debe seguir ofreciendo metformina si no existen contraindicaciones o no hay intolerancia. Revisar la necesidad de continuar con otras terapias para reducir la glucemia. Para la insulinoterapia elegir entre los siguientes tipos y regímenes: <ul><li>Insulina NPH inyectada una o dos veces al día según necesidad. </li><li>Insulina NPH o de acción corta (especialmente si la HbA1c es de ≥9.0%). </li></ul>Como alternativa a la NPH, considerar la insulina detemir o la glargina si:  <ul><li>La persona necesita ayuda de un cuidador o profesional sanitario para inyectarse, y si la detemir o la glargina reducen la frecuencia de inyecciones de dos a una vez al día.  </li><li>El estilo de vida de la persona se ve limitado por episodios recurrentes de hipoglucemia sintomática. </li><li>El paciente necesita inyecciones de NPH dos veces al día en combinación con fármacos reductores de la glucosa por vía oral. </li></ul>Considerar los preparados premezclados (bifásicos) que incluyen análogos de insulina de acción corta (en lugar de los que incluyen preparados de insulina de acción corta), si: <ul><li>La persona prefiere inyectarse la insulina inmediatamente antes de una comida, la hipoglucemia es un problema o la glucemia aumenta considerablemente después de las comidas.</li></ul>Considerar el cambio de insulina NPH a detemir o glargina cuando: <ul><li>El paciente no alcanza su objetivo de HbA1c debido a una hipoglucemia significativa.  </li><li>El individuo experimenta una hipoglucemia significativa con insulina NPH, independientemente del nivel de HbA1c alcanzado.  </li><li>No puede utilizar el dispositivo necesario para inyectarse NPH, pero podría administrarse su propia insulina de forma segura y precisa si se cambia a alguna presentación de los análogos de insulina de acción prolongada. </li><li>Necesita la ayuda de un cuidador o de un profesional sanitario para administrar las inyecciones de insulina, o reduciría el número de aplicaciones diarias si cambia a uno de los análogos de acción prolongada. </li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1660580535/Guia_ADA_1_fbd59314be.webp" /></figure><h3>Perlas clínicas </h3><ul><li>No se recomienda terapia antiplaquetaria (aspirina o clopidogrel) en adultos con DM2 sin enfermedad cardiovascular establecida. </li><li> Animar a los pacientes a alcanzar su meta de hemoglobina glicosilada, a menos que los efectos adversos resultantes (incluida la hipoglucemia) perjudiquen su calidad de vida. </li><li>Ser laxo en las metas de hemoglobina glicosilada en casos particulares como personas con múltiples comorbilidades, una expectativa corta de vida, o alto riesgo de presentar episodios de hipoglucemia. </li><li>En personas con hiperglicemia sintomática, se puede considerar como terapia de rescate la insulina o una sulfonilurea, y hacer una revisión del tratamiento una vez se controlen los niveles de glucemia. </li><li>Si un paciente experimenta efectos secundarios gastrointestinales con metformina de liberación estándar, tener en cuenta la presentación de liberación modificada. </li></ul>

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Guía NICE para manejo de diabetes tipo 2 en adultos, actualización 2022

¿Conoce las principales recomendaciones para el manejo farmacológico de la diabetes tipo 2 en adultos?