La diabetes agrupa un espectro de condiciones que comparten una característica común, la hiperglucemia. Se estima que actualmente viven en el planeta cerca de 540 millones de personas con esta enfermedad (1), razón por la cual es prioritario conocerla y ayudar a reducir el impacto de esta patología, tanto a nivel individual como en términos de salud poblacional.

<h4>¿Conoce las novedades incluidas en la la nueva guía ADA 2023, disponible en la actualidad? <a href="https://www.docred.com/guias/GI-Que-hay-de-nuevo-en-la-guia-ADA-2023" target="_self">Entérese acá</a>.</h4>Una de las iniciativas para apoyar a los profesionales de la salud en el adecuado abordaje de la diabetes es la actualización anual de las guías sobre tamización, diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus (DM) de la Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) (2).<ul><li>Cambios respecto a la guía ADA 2021:<ul><li>Se alienta la discusión acerca de los costos de los medicamentos y las metas de tratamiento individualizadas.</li><li>Se incluye una recomendación sobre el consumo adecuado de carbohidratos previo a la realización de una prueba de tolerancia oral (al menos 150 g/día de carbohidratos en los 3 días previos a la prueba).</li><li>Los inhibidores de puntos de control inmunitario se han agregado como causa de la diabetes inducida por medicamentos.</li><li>Se actualizó la recomendación de edad de inicio de cribado para diabetes y prediabetes a 35 años.</li><li>Se incluyó una recomendación para derivar a pacientes con obesidad y sobrepeso a programas intensivos de cambios de comportamiento y estilo de vida.</li><li>Se incluyó información sobre vacunación contra COVID-19 basada en la evidencia disponible al momento de la publicación.</li><li>Se incluyeron el entrenamiento y la valoración digital por telemedicina, como estrategias efectivas para la educación y soporte del paciente con diabetes.</li><li>Se incorporó el “tiempo en rango” como un indicador global del control glucémico.</li><li>Se recalca la ausencia de evidencia clara sobre efectividad de suplementos dietarios para favorecer la pérdida de peso.</li><li>Se adjuntó una nueva recomendación y discusión sobre la hipoglucemia posterior a cirugía bariátrica,  así como sus causas, diagnóstico y tratamiento.</li><li>Se incluyó semaglutide como uno de los medicamentos aprobados para el tratamiento de la obesidad.</li><li>Se recomienda incluir el contenido de grasa y proteínas de los alimentos como parte del establecimiento de las dosis de insulina prandiales.</li><li>Se recomienda basar las terapias de primera línea en las comorbilidades del paciente, los factores individualizables de tratamiento y las necesidades de manejo.</li><li>Se recomienda continuar el uso de metformina después de haber iniciado tratamiento con insulinas.</li><li>Se agregó una nueva recomendación sobre el beneficio del uso de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR GLP-1) en combinación con insulina para favorecer eficacia y durabilidad de efecto.</li><li>Se informa que no todas las formas de intensificación del tratamiento derivan en terapias complementarias secuenciales; se puede optar por cambios o interrupción de la terapia actual.</li><li>Se incluye una recomendación para hacer diagnóstico de hipertensión arterial cuando en una única consulta se encuentran cifras por encima de 180/110 mm Hg.</li><li>Se excluyó ezetimibe como terapia preferencial basada en su bajo costo.</li><li>Se incluyeron una baja tasa de filtración glomerular y albuminuria baja como indicaciones para el uso de iSGLT2 para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares.</li></ul></li></ul><h3>RECOMENDACIONES PRÁCTICAS ACTUALIZADAS, ADA 2022:</h3><ul><li>Diagnóstico de la diabetes:<ul><li>La hemoglobina glucosilada (HbA1C) hace parte del arsenal disponible para el diagnóstico de la diabetes, sin embargo, algunas condiciones como las hemoglobinopatías, la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la hemodiálisis y las transfusiones sanguíneas pueden alterar la relación entre la HbA1C y la glucemia.</li><li>En adultos asintomáticos se debe validar por medio de calculadoras estandarizadas el riesgo de diabetes.</li><li>El cribado de diabetes mellitus 2 (DM2) se debe considerar en adultos de cualquier edad con sobrepeso (índice de masa corporal (IMC) ³ 25 kg/m2) y uno o más factores de riesgo (antecedente de DM en un pariente de primer grado, historia de cardiopatía, dislipidemia, mujeres con síndrome de ovario poliquístico, entre otros).</li><li>Para la población general, el cribado debe iniciarse a los 35 años. En caso de ser negativo, se recomienda repetir en intervalos de 3 años.</li><li>Se considera apropiada la aproximación diagnóstica con medición de glucosa plasmática en ayunas, prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa o HbA1C.</li><li>Las personas con infección por VIH deben tener medición de glucosa plasmática en ayunas previo al inicio de terapia antirretroviral y luego de 3-6 meses de tratamiento.</li><li>Las personas con prediabetes (HbA1C ³ 5.7%) deben tener control de HbA1C anualmente.</li><li>Todas las mujeres con diabetes gestacional deben tener control de glucemia por lo menos cada 3 años de por vida.</li><li>Se debe hacer cribado de diabetes relacionada a fibrosis quística a partir de los 10 años con prueba de tolerancia oral a la glucosa. No se recomienda el uso de HbA1C para diagnóstico en estos pacientes.</li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674596980/360_Diabetes_IMG_1_5b305ae5c5.webp" /></figure><ul><li>Prevención o retraso de aparición de DM2 y comorbilidades asociadas:<ul><li>En pacientes con obesidad se recomienda alcanzar y mantener una pérdida del 7% del peso corporal inicial, e incrementar la actividad física moderada a mínimo 150 minutos semanales.</li><li>Se puede considerar el uso de metformina en adultos con  prediabetes, particularmente en aquellos con obesidad grado II o III y HbA1C por encima de 6%.</li><li>Se debe promover el consumo de carbohidratos ricos en fibra y mínimamente procesados.</li></ul></li><li>Objetivo Glucémico:<ul><li>Se debe medir mínimo dos veces al año las cifras de HbA1C (o cualquier otra prueba para el establecimiento de la glucemia) a personas con diabetes, independientemente si cuentan o no con control glucémico previo.</li><li>Una HbA1C meta de &lt;7% es apropiada para la mayoría de adultos (no gestantes) sin riesgo significativo de hipoglucemia. Metas más estrictas pueden ser aceptables en pacientes seleccionados (adultos jóvenes, corta duración de la enfermedad, bajo riesgo de hipoglucemia o de eventos adversos).</li><li>En pacientes con expectativa de vida corta o con alto riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento, se pueden tener niveles meta de HbA1C &lt; 8%.</li></ul></li><li>Tecnología aplicada a diabetes:<ul><li>El uso de monitores continuos de glucosa, infusores continuos de insulina subcutánea y/o dispositivos automáticos de administración de insulina puede ser beneficioso para el paciente.</li><li>La decisión de usar dispositivos automatizados debe basarse en la decisión del paciente, sus preferencias y el acceso a estos.</li></ul></li><li>Control del peso<ul><li>Medir y registrar peso y talla, y calcular IMC, por lo menos en cada control anual.</li><li>Para la mayoría de los adultos con DM2 confirmada, se recomienda alcanzar y mantener una pérdida ³ 5% del peso corporal.</li><li>En pacientes con IMC ³ 30 kg/m2 una opción a considerar es la cirugía metabólica a la luz de cada caso particular.</li></ul></li><li>Tratamiento farmacológico de la DM1:<ul><li>La mayoría de los individuos con DM1 deben ser tratados con múltiples inyecciones diarias de insulina basal y prandial, o con infusión subcutánea continua de insulina.</li></ul></li><li>Tratamiento farmacológico de la DM2:<ul><li>La primera línea de tratamiento depende de las particularidades de cada paciente y de sus comorbilidades. Generalmente se basa en el uso de metformina y cambios en el estilo de vida.</li><li>El uso de AR-GLP1 y/o de inhibidores del cotransportador sodio/glucosa 2 (iSGLT2) con o sin metformina, puede ser una alternativa como terapia inicial en pacientes con enfermedad aterosclerótica, falla cardíaca y/o enfermedad renal.</li><li>La introducción temprana de insulina debe considerarse si existen signos de catabolismo (pérdida de peso), síntomas de hiperglucemia, niveles de HbA1C &gt; 10% o de glucemia &gt; 300 mg/dL.</li><li>En la elección farmacológica se debe considerar el efecto cardiovascular y renal del medicamento, su eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, costos y posibilidad de acceso.</li><li>El uso de AR GLP1 se prefiere sobre la insulina cuando sea posible.</li><li>En pacientes usuarios de insulina, la combinación con un AR GLP1 puede aumentar la eficacia y durabilidad del efecto de tratamiento (intensificación).</li><li>Se debe reconocer tempranamente la sobrebasalización y actuar en otras medidas de intensificación de la terapia en pacientes con dosis de insulina basal alrededor de 0.5 UI/kg/día, hipoglucemia y alta variabilidad glucémica.</li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674597001/360_Diabetes_IMG_2_3f0dc918c5.webp" /></figure><ul><li>Riesgo Cardiovascular y enfermedad renal<ul><li>Se debe medir la presión arterial de forma rutinaria en los controles médicos del paciente con diabetes. Considerar monitorización ambulatoria en caso de cifras ³ 140/90 mm Hg y establecer diagnóstico de hipertensión arterial si la presión se encuentra sobre 180/110 mm Hg.</li><li>En paciente con diabetes e hipertensión, con alto riesgo cardiovascular, se deben considerar cifras meta de &lt; 130/80 mm Hg cuando sea posible. En el caso de bajo riesgo es apropiada una meta de &lt; 140/90 mm Hg.</li><li>En adultos sin diagnóstico previo de dislipidemia se debería realizar perfil lipídico al momento del diagnóstico de DM y por lo menos cada 5 años, o más frecuentemente según el caso.</li><li>La intensidad de la terapia con estatinas depende de la edad del paciente y del riesgo cardiovascular subyacente.</li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674597017/360_Diabetes_IMG_3_7e7b96d817.webp" /></figure><ul><li>En pacientes con criterios de muy alto riesgo cardiovascular y LDL &gt; 70 mg/dL a pesar de dosis máxima de estatinas toleradas, se debe considerar el uso de ezetimibe y/o inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9).</li><li>Se debe usar aspirina a dosis baja como estrategia de prevención en pacientes con diabetes e historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En caso de alergia a aspirina considerar el uso de clopidogrel.</li><li>Se recomienda medición de albuminuria y estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) al menos una vez al año en pacientes con DM1 o aquellos con más de 5 años desde el diagnóstico de DM2.</li></ul> <ul><li>Enfermedad microvascular<ul><li>Optimizar el control glucémico reduce el riesgo de progresión de retinopatía y neuropatía diabética.</li><li>Considerar control oftalmológico anual o bianual en pacientes con DM2</li><li>El uso de pregabalina, duloxetina o gabapentina es una alternativa en caso de dolor neuropático asociado a neuropatía diabética.</li></ul></li></ul> Comentario editorial: Las anteriores son solo algunas de las recomendaciones más importantes para el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y prevención de complicaciones en pacientes con DM. La información presentada no abarca la totalidad de las recomendaciones de la guía y tampoco evalúa a profundidad el enfoque particular en pacientes geriátricos, pediátricos, gestantes o bajo cuidado intrahospitalario. Las recomendaciones generales sobre tratamiento en escenarios específicos se incluyen en el algoritmo 1.  Perlas clínicas:<ul><li>La nueva recomendación sobre el cribado de diabetes y prediabetes es iniciarlo a los 35 años y repetir cada 3 años.</li><li>Toda mujer con diabetes gestacional debe tener control glucométrico por lo menos de forma trianual por el resto de su vida.</li><li>Se recomienda realizar mínimo 150 minutos de actividad física de intensidad intermedia como una medida para el control del peso y del riesgo cardiovascular.</li><li>Semaglutide es uno de los medicamentos aprobados recientemente para el tratamiento de la obesidad.</li><li>La mayoría de los pacientes se benefician de una meta de control glucémico de HbA1c &lt; 7%.</li><li>La cirugía metabólica es una alternativa en pacientes con IMC mayor a 30 kg/m2.</li><li>La primera línea de tratamiento de la diabetes tipo 2 en la mayoría de los casos consiste en el uso de metformina asociado a cambios en el estilo de vida.</li><li>El uso de iSGLT2 ha demostrado reducción en la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares.</li><li>Los AR GLP1 y/o los iSGLT2 son una alternativa como terapia inicial en pacientes con enfermedad aterosclerótica, falla cardiaca y/o enfermedad renal.</li><li>Se debe considerar la introducción de insulina en caso de catabolismo, síntomas de hiperglucemia, HbA1C &gt; 10% o glucemia &gt; 300 mg/dl.</li><li>El uso de AR GLP1 en combinación con insulina favorece eficacia y durabilidad del efecto.</li><li>Se prefiere el uso de AR GLP1 sobre insulina en casos seleccionados.</li><li>Dosis de insulina basal por encima de 0.5 UI/kg/día deben alertar acerca de sobrebasalización y considerar la necesidad de intensificación de la terapia.</li><li>En pacientes con muy alto riesgo cardiovascular y LDL sérico &gt;70mg/dl considerar adicionar a la terapia con estatinas otros hipolipemiantes como ezetimibe o inhibidores de PCSK9.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674597048/360_Diabetes_IMG_4_fe1e5fc0ad.webp" /></figure>

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Guía de Práctica Clínica para Diabetes, ADA 2022

Conozca acá un práctico resumen de las recomendaciones de la guía de práctica clínica ADA 2022.