La actualización de la guía de la American Heart Association (AHA) y de la American Stroke Association (ASA) es una compilación comprehensiva de las recomendaciones para la prevención de eventos isquémicos o AIT en individuos con antecedentes de ACV.

Cada año, alrededor de 795,000 individuos en los EE.UU. padecen un accidente cerebrovascular (ACV), de los cuales 87% es isquémico y 13%, recurrentes. Aproximadamente 240,000 personas presentan un accidente isquémico transitorio (AIT) anual. El riesgo de padecer ACV recurrentes o AIT es muy alto, pero puede ser mitigado con las intervenciones preventivas adecuadas. La gran mayoría de ACV pueden ser prevenidos por: <ul><li>Control de presión arterial (PA)</li><li>Dieta sana</li><li>Actividad física regular</li><li>Dejar de fumar</li></ul>A pesar de que los beneficios del estilo de vida sano y del control de factores de riesgo vascular se han reportado adecuadamente, son varios los pacientes con antecedentes de ACV que no siguen las indicaciones  no farmacológicas.La guía se divide en 4 secciones: <ol><li>Evaluación diagnóstica de prevención de ataques secundarios</li><li>Tratamiento de los factores de riesgo vascular</li><li>Tratamiento por etiología</li></ol><h3>Definiciones </h3>La figura 1 muestra una representación conceptual de los subtipos de ACV descritos.  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1624886464/1_DOCRED_Plataforma_Grafica_GPAITAC_AHAASA_01_0f330b3dc8.webp" /></figure><ul><li>ACV lacunar: se caracteriza por presentar una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) normales. El diámetro del infarto subcortical es &lt;1.5cm, medido por TC o RM. La mayoría de los infartos lacunares se deben a la enfermedad de vasos sanguíneos pequeños.</li><li>ACV cardioembólico: se genera por oclusión arterial secundaria a embolismo cardiaco. La evidencia de un AIT o ACV previo  &gt;1 territorio vascular apoya el diagnóstico de este síndrome.</li><li>ACV criptogénico: confirmado por imágenes, sin origen conocido a pesar de haber realizado evaluaciones detalladas.</li><li>ACV causado por aterosclerosis: isquemia en la distribución vascular de una arteria intracraneal mayor y de una arteria extracraneal, con &gt;50% de estenosis u oclusión en imágenes vasculares.</li><li>ACV de origen incierto (ESUS): infarto que parece ser no-lacunar y de origen desconocido. Este diagnóstico implica que el ACV se considere embólico, a pesar de no conocer su origen.</li></ul>1. Evaluación diagnóstica de prevención de ataques secundarios <ul><li>En pacientes con sospecha de ACV o AIT, se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) para evaluar si presenta fibrilación auricular (FA)  u otras condiciones cardíacas.</li><li>En pacientes con ACV o AIT, realizar evaluación diagnóstica para determinar etiología de la enfermedad y establecer las estrategias a seguir durante las primeras 48 h del inicio de los síntomas de ACV.</li><li>En pacientes con ACV sintomático o AIT que son candidatos para la revascularización, se recomienda realizar imágenes no invasivas cervicales de la carótida con ultrasonografía, angiografía por TC o por RM, para evaluar estenosis.</li><li>En pacientes con sospecha de ACV o AIT, se recomienda una TC o RM cerebral para confirmar el diagnóstico de ACV isquémico sintomático.</li><li>En pacientes con un diagnóstico confirmado de ACV isquémico sintomático, se recomienda una prueba de sangre completa para obtener información sobre los factores de riesgo de ACV.</li></ul>2. Manejo de los factores de riesgo vascular a. Nutrición <ul><li>En pacientes con ACV y AIT se recomienda seguir una dieta baja en grasas o preferentemente grasas monoinsaturadas, vegetales y pescado.</li><li>En pacientes con ACV o AIT, e hipertensión, que no están tomando precauciones con los niveles de sodio en la dieta, se recomienda reducir la ingesta de sodio a 1g/d (2.5 g/d de sal).</li></ul>b. Actividad física <ul><li>En pacientes con ACV o AIT que pueden realizar actividad física, se recomienda ejercicio moderado un mínimo de 10 minutos, cuatro veces a la semana, o realizar una actividad más intensa un mínimo de 20 minutos, dos veces por semana.</li><li>En pacientes que no pueden realizar actividad física, se recomienda asistir a terapia física o rehabilitación cardiaca.</li></ul>c. Consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias  <ul><li>Para aquellos pacientes que tuvieron un ACV o AIT y consumen tabaco, se recomienda asistir a terapias para dejar de fumar.</li><li>En pacientes con ACV o AIT se recomienda evitar la exposición al humo de tabaco ambiental.</li><li>En pacientes con ACV o AIT que toman &gt;2 copas de alcohol al día, se recomienda asistir a terapia para reducir o eliminar el consumo.</li><li>Para individuos que usan drogas estimulantes y que presentan endocarditis infecciosa (en el contexto del uso de una droga intravenosa), se recomienda al personal de salud informar de los riesgos que estos comportamientos pueden generar, y además, acudir a servicios especializados en manejar la dependencia de drogas.</li></ul>d. Hipertensión <ul><li>En pacientes con hipertensión que sufren ACV o AIT, se recomienda el tratamiento con un diurético tiazídico, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, o un bloqueador del receptor de angiotensina II, para disminuir la PA o reducir el riesgo de ACV recurrentes. En estos casos, se recomienda una PA &lt;130/80 mm Hg.</li></ul>e. Obesidad <ul><li>En pacientes con ACV o AIT con sobrepeso u obesidad, se recomienda buscar bajar de peso para disminuir el riesgo de desarrollar ECV. Los pacientes deben recurrir a un centro especializado de salud en donde encuentren un programa intensivo de cambio en el estilo de vida.</li></ul>2. Manejo por etiología a. Aterosclerosis <ul><li>En pacientes con ACV o AIT causados por 50%-99% de estenosis en una arteria intracraneal mayor, se recomienda tomar aspirina de 325 mg/d en vez de warfarina.</li><li>En pacientes con AIT o isquemia dentro de los últimos 6 meses, y una estenosis ipsilateral severa de la carótida, se recomienda una endarterectomía carotidea para reducir el riesgo de futuros ACV.</li><li>En pacientes con una estenosis extracraneal sintomática reciente, se recomienda una terapia intensiva con antiplaquetarios, disminuir las grasas, y controlar la PA, para reducir el riesgo de ACV.</li></ul>b. Cardioembolismo <ul><li>En pacientes con FA no valvular y ACV o AIT, se recomienda terapia anticoagulante para reducir el riesgo de ACV recurrentes.</li></ul>c. Cardiomiopatía <ul><li>En pacientes con ACV o AIT, y trombosis atrial, se recomienda el uso de anticoagulantes y warfarina por 3 meses, para reducir el riesgo de ACV recurrente o AIT.</li><li>Terapia anticoagulante para pacientes con cardiomiopatía: FIGURA 2</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1624886833/DOCRED_Plataforma_Grafica_GPAITAC_AHAASA_02_5f2517b589.webp" /></figure>Algoritmo de evaluación de pacientes con un diagnóstico clínico de ACV:<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1624886867/DOCRED_Plataforma_Grafica_GPAITAC_AHAASA_03_1_987e64456f.webp" /></figure>Perlas: <ul><li>Las recomendaciones específicas para las estrategias de prevención dependen del subtipo de ACV o AIT. Es por eso que la actualización de esta guía también divide las recomendaciones por etiología.</li><li>El manejo de los factores de riesgo vascular sigue siendo muy importante para la prevención de un ACV secundario, los cuales incluyen: diabetes, tabaquismo, obesidad e hipertensión.</li><li>Los cambios en el estilo de vida son cruciales para prevenir estas patologías.</li><li>La FA sigue siendo un factor de riesgo común en los ACV secundarios. La terapia anticoagulante se recomienda si el paciente no tiene contraindicaciones.</li><li>La terapia antitrombótica, la cual incluye antiplaquetarios y anticoagulantes se recomienda para todos los pacientes que no presenten contraindicaciones.</li></ul>

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Guía para prevención de accidente isquémico transitorio y accidente cerebrovascular– AHA/ASA, 2021 

Los puntos más relevantes de la Guía de Práctica Clínica de la AHA/ASA, 2021 para la prevención de recurrencia de ACV o accidentes isquémicos transitorios.