La complejidad de la fibrilación auricular (FA) requiere un enfoque multifacético, holístico y multidisciplinario para su tratamiento. Este resumen se focaliza en las recomendaciones de las guías de la European Society of Cardiology (ESC) 2020 en lo que respecta a la anticoagulación oral de la arritmia.   Antagonistas de la vitamina K En comparación con placebo, los antagonistas de la vitamina K (AVK), principalmente warfarina, reducen el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en un 64% y la mortalidad en un 26%. Constituyen el único tratamiento con seguridad establecida en pacientes con FA y valvulopatía mitral reumática o válvula mecánica. Su uso se ve limitado por el intervalo terapéutico estrecho, requiere un control frecuente del rango internacional normalizado (INR). Si se consigue un tiempo en el intervalo terapéutico (TIT) adecuado (&gt; 70%), su eficacia en la prevención del ACV puede ser similar a la de los anticoagulantes orales directos (ACOD). Anticoagulantes orales directos En cuatro estudios controlados aleatorizados (ECA) se evidenció que el apixabán, el dabigatrán, el edoxabán y el rivaroxabán fueron no inferiores a la warfarina en la prevención del ACV y la embolia sistémica (ES). En un metanálisis de estos ECA, los ACOD se asociaron con: <ul><li>Reducción significativa del riesgo de ACV/ES del 19%</li><li>Disminución del 51%  de riesgo para ACV hemorrágico</li><li>Reducción similar del riesgo de ACV isquémico en comparación con los AVK</li><li>Disminución significativa del 10% en la mortalidad por todas las causas.</li><li>Reducción no significativa del 14% y 52% en el riesgo de hemorragia mayor y de la hemorragia intracraneal (HIC), respectivamente y aumento del 25% en la hemorragia gastrointestinal, respecto de la warfarina.</li></ul>La reducción del riesgo relativo de hemorragia mayor con los ACOD fue significativamente más elevada cuando el control del IRN fue deficiente (TIT &lt; 66%). En el estudio AVERROES, el apixabán 5 mg dos veces al día, redujo significativamente el riesgo de ACV/ES, sin diferencias significativas en hemorragia mayor o HIC, en comparación con la aspirina.  Los datos observacionales posteriores a la comercialización sobre la eficacia y seguridad del dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán frente a warfarina muestran una coherencia general con los respectivos ECA. Prevención del accidente cerebrovascular <ul><li>En pacientes elegibles para anticoagulación oral, se recomiendan los ACOD (recomendación IA), excepto en aquellos con válvulas cardíacas mecánicas (recomendación IIb) o estenosis mitral de moderada a grave (recomendación III C).</li><li>Si se utiliza un AVK, se recomienda un IRN entre 2 y 3, con TIT &gt; 70% (recomendación IB).</li><li>En pacientes que con AVK que tienen un TIT bajo, las opciones recomendadas son: cambio a un ACOD (recomendación I B) o realizar esfuerzos para mejorar el TIT (recomendación IIa B).</li></ul>Pacientes sometidos a cardioversión La anticoagulación oral con AVK disminuye la incidencia de ACV y tromboembolismo, pero puede ser difícil lograr anticoagulación terapéutica durante un mínimo de 3 semanas antes del procedimiento. Para acortar este tiempo, se introdujo la cardioversión guiada por ecocardiograma transesofágico (ETE). Si no hay trombo auricular, se realiza la cardioversión después de la administración de heparina, con anticoagulación oral posterior.  Dado que los ACOD actúan rápidamente, la cardioversión se puede programar 3 semanas después de su inicio.  <ul><li>En pacientes con trombo auricular se recomienda la anticoagulación oral durante al menos 3 semanas antes de reevaluar la cardioversión, con posible repetición del ETE.</li><li>Se recomienda enfatizar a los pacientes la importancia de la adhesión al tratamiento (recomendación clase I).</li><li>En pacientes con duración de la FA &gt; 24 horas sometidos a cardioversión, la anticoagulación debe continuarse durante al menos 4 semanas; la decisión sobre la anticoagulación oral a largo plazo está determinada por la presencia de factores de riesgo de ACV (recomendación clase IIa).</li><li>En pacientes con duración de la FA &lt; 24 horas y riesgo de ACV muy bajo, se puede omitir la anticoagulación posterior a la cardioversión (recomendación IIb).</li></ul>Pacientes sometidos a ablación por catéter Si bien no hay unanimidad, recientemente se optó por realizar la ablación bajo tratamiento ininterrumpido con anticoagulación oral.  <ul><li>En pacientes con FA con factores de riesgo de ACV que no reciben ACO antes de la ablación, se recomienda su inicio (recomendación clase I) y, preferiblemente, mantenerla durante al menos 3 semanas antes del procedimiento (recomendación clase I) o, alternativamente, realizar un ETE (recomendación clase IIb).</li><li>En pacientes que reciben anticoagulación oral previa con warfarina, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán, se recomienda la realización del procedimiento sin su interrupción (clase I, nivel de evidencia A).</li><li>Después de la ablación se recomienda continuar con la anticoagulación durante al menos 2 meses. La continuación a largo plazo de la anticoagulación oral se basa en el perfil de riesgo de ACV y no en el aparente éxito o fracaso del procedimiento (recomendación clase I, nivel de evidencia C).</li></ul>Síndromes coronarios agudos, angioplastia coronaria y síndromes coronarios crónicos <ul><li>Cualquiera sea el plan de tratamiento inicial, se recomienda terapia dual con anticoagulación oral y un fármaco antiagregante plaquetario (preferiblemente clopidogrel) durante los primeros 12 meses después de la angioplastia coronaria (ATC) por un síndrome coronario agudo (SCA), o 6 meses después de la ATC por un síndrome coronario crónico (SCC). Posteriormente, se continuará con la monoterapia con anticoagulación oral (independientemente del tipo de stent).</li><li>En los pacientes tratados con cirugía de revascularización miocárdica, se debe reanudar la anticoagulación oral tan pronto como se controle la hemorragia, posiblemente en combinación con clopidogrel, y se debe evitar la terapia triple.</li><li>En pacientes con FA y SCA sometidos a ATC sin complicaciones, se recomienda el cese temprano (&lt; 1 semana) de aspirina y la continuación de la terapia dual durante un máximo de 12 meses, si el riesgo de trombosis del stent es bajo o si las preocupaciones sobre el riesgo de hemorragia prevalecen sobre las preocupaciones sobre el riesgo de trombosis del stent, independientemente del tipo de stent utilizado (recomendación clase I).</li></ul>Pacientes con fibrilación auricular y accidente cerebrovascular isquémico agudo o AIT <ul><li>El tratamiento agudo depende del régimen de tratamiento y la intensidad de la anticoagulación. Los individuos que reciben AVK y su IRN es &lt; 1.7 son elegibles para la trombólisis, de acuerdo con la indicación neurológica.</li><li>En pacientes que toman ACOD, en general, la trombólisis se considera segura en aquellos con una última ingesta de ACOD &gt; 48 horas.</li><li>Desde la perspectiva cardiológica, la anticoagulación oral debe (re)iniciarse lo antes posible; desde la perspectiva neurológica, en la mayoría de los casos dentro de las 2 primeras semanas.</li><li>Se recomienda la prevención secundaria a largo plazo con anticoagulación oral si no existe contraindicación, con preferencia por los ACOD sobre los AVK en pacientes elegibles (recomendación I A).</li><li>No se recomienda la anticoagulación muy temprana (&lt; 48 horas) con heparina o AVK (recomendación III B).</li></ul>Fibrilación auricular  y enfermedad renal crónica <ul><li>En pacientes con enfermedad renal crónica leve a moderada, la seguridad y eficacia de los ACOD frente a la warfarina es similar a la de los sujetos sin la enfermedad.</li><li>Los enfermos con depuración entre 15 y 29 ml/min fueron excluidos de los principales ECA.</li><li>La evidencia de los beneficios de la anticoagulación oral en pacientes con enfermedad renal terminal con depuración &lt; 15 ml/min o en diálisis, es aún más limitada y, hasta cierto punto, controvertida.</li><li>Los regímenes de dosis reducidas de rivaroxabán, edoxabán y apixabán son opciones factibles en aquellos con depuración de 15 a 30 ml/min.</li></ul>Fibrilación auricular  y trastornos gastrointestinales <ul><li>En general, el uso de ACOD se asocia con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, pero en pacientes tratados con apixabán o dabigatrán el riesgo es similar al de la warfarina. Después de corregir el origen de la hemorragia, debe reiniciarse la anticoagulación oral.</li><li>En su mayoría, los pacientes con insuficiencia hepática fueron excluidos de los ECA, especialmente aquellos con pruebas de coagulación anormales.</li><li>Los ACOD están contraindicados en individuos con puntaje Child-Turcotte-Pugh C, y no se recomienda rivaroxabán para pacientes en la categoría Child-Turcotte-Pugh B o C.</li></ul>Adultos mayores y frágiles con fibrilación auricular Los adultos mayores tienen menos probabilidades de recibir anticoagulación oral a pesar de que la evidencia respalda su uso. La fragilidad, las comorbilidades y el aumento del riesgo de caídas no superan los beneficios de la anticoagulación oral. Los ACOD parecen tener mejor perfil de riesgo-beneficio en comparación con la warfarina. Diferencias relacionadas con el sexo en la fibrilación auricular La anticoagulación con warfarina puede ser menos eficaz en las mujeres, y estas tienen mayor riesgo residual de ACV, incluso con AVK bien controlados. La eficacia y seguridad de los ACOD en los ECA fueron similares en ambos sexos, si bien las mujeres estaban infrarrepresentadas. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1623440531/DOCRED_Plataforma_Grafica_ESHTAFA_01_f887855fc0.webp" /></figure>

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Guías ESH 2020 para el tratamiento anticoagulante de la fibrilación auricular 

Recomendaciones de las guías de la ESC 2020 en lo que respecta al tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular. 