La estrategia mundial de la OMS para la malaria establece la importancia de “garantizar el acceso a la prevención, diagnóstico y tratamiento como parte de la cobertura universal en salud”, para reducir la morbimortalidad asociadas y erradicar la enfermedad de los países con mayor transmisión. La malaria severa es una emergencia médica. La evidencia actual respalda la importancia de integrar un diagnóstico rápido, centrado en la identificación de las complicaciones y en el inicio precoz de la terapia con un antimalárico parenteral eficaz.

La malaria es una enfermedad potencialmente mortal debida a la infección por parásitos del género Plasmodium, que se transmiten a través de la picadura de las hembras Anopheles. Cuatro especies de Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale) infectan con mayor frecuencia a los humanos. Las dos primeras son las más prevalentes y P. falciparum es la más peligrosa.1La Estrategia Técnica Mundial (GTS, por sus siglas en inglés) <a href="https://www.who.int/publications/i/item/9789240031357" target="_blank">para la Malaria 2016-2030</a> proporciona un marco para guiar los esfuerzos de control y eliminación y establece que es fundamental "garantizar el acceso a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la malaria como parte de la cobertura universal de salud",1 con especial atención en reducir la morbimortalidad y <a href="https://www.docred.com/noticias/oms-china-declarada-territorio-libre-de-malaria" target="_self">eliminarla progresivamente</a> de los países con mayor transmisión.1, 2 Una vigilancia de calidad también puede contribuir a este proceso al proporcionar la información local necesaria para evaluar las decisiones de los programas nacionales.1<h3>Diagnóstico y abordaje inicial</h3>Malaria por P. falciparum: para efectos epidemiológicos, se define mediante uno o más de los criterios mencionados en la tabla 1, en ausencia de alguna otra causa identificada y en presencia de hiperparasitemia .1Malaria por P. vivax y knowlesi: definida igual que en falciparum, sin umbrales de densidad parasitaria.La malaria severa por P. knowlesi presenta dos diferencias:<ul><li>Hiperparasitemia: densidad de parásitos &gt;100.000/µL</li><li>Ictericia y densidad parasitaria &gt;20.000/µL</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666747236/Malaria_Severa_OMS_2022_1_0a11f8164a.webp" /></figure>El principal propósito del tratamiento es evitar que el paciente muera. Otros objetivos son: prevenir las secuelas y la recrudescencia de la infección.1 La malaria severa es una emergencia médica. Se debe asegurar una vía aérea y evaluar la respiración y la circulación en pacientes inconscientes, pesar o estimar el peso corporal, de modo que los medicamentos (incluidos los líquidos endovenosos) se administren adecuadamente.1 Es esencial que las dosis completas de tratamiento se suministren rápidamente.1<h3>¿Cuál es el mejor tratamiento antimalárico?</h3>Hay dos clases de medicamentos para el tratamiento parenteral: los derivados de la artemisinina (artesunato o arteméter) y los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina). El artesunato es la piedra angular del tratamiento actual,1, y es más simple y seguro de usar.1,3No es necesario ajustar la dosis de los derivados de la artemisinina en pacientes con disfunción multiorgánica.1 Si la persona tiene insuficiencia renal aguda o no hay mejoría clínica a las 48 horas, la dosis de quinina debe reducirse en un tercio,1 excepto si está recibiendo hemodiálisis o hemofiltración.1El tratamiento parenteral debe administrarse por 24 horas (independientemente de si el paciente tolera la vía oral antes de este tiempo) o hasta que se tolere la medicación oral.1 Es fundamental completar el tratamiento con un fármaco oral, que se administra en un ciclo completo de terapia combinada a base de artemisina (ACT, por sus siglas en inglés) (artesunato + amodiaquina, arteméter + lumefantrina o dihidroartemisinina + piperaquina).1 Cuando no está disponible, se puede utilizar artesunato + clindamicina, artesunato + doxiciclina, quinina + clindamicina o quinina + doxiciclina.1Estos pacientes deben ser tratados y monitorizados en una unidad de cuidados intensivos siempre que sea posible.1, 2 La monitorización clínica debe realizarse con la mayor frecuencia e incluir control de signos vitales, evaluación de la escala de coma y diuresis.1<h3>Hidratación endovenosa, transfusión sanguínea y exanguinotransfusión</h3>La necesidad de líquidos endovenosos debe evaluarse de manera individual y adaptarse a la infusión del antimalárico.1 Los adultos son muy vulnerables a la sobrecarga de líquidos, mientras que los niños tienden más a deshidratarse.1 El grado de depleción de líquidos varía considerablemente en pacientes con malaria severa, por ende, no es posible dar recomendaciones sobre la reposición de líquidos. La reanimación hídrica debe realizarse en función del déficit estimado.1En entornos de alta transmisión, se recomienda la transfusión en niños con un nivel de hemoglobina &lt;5 g/100 mL (hematocrito &lt;15%), y en entornos de baja transmisión, se aconseja un umbral del 20% de hematocrito (hemoglobina de 7 g/100 mL).1 Informes anecdóticos y varias series de casos muestran el beneficio de la exanguinotransfusión, pero no ha habido ensayos comparativos ni existe consenso sobre si reduce la mortalidad.1 Tampoco hay acuerdo sobre indicaciones, riesgos/beneficios y detalles prácticos como el volumen de sangre para intercambiar.1<h3>Uso concomitante de antibióticos y anticonvulsivantes</h3>La septicemia y la malaria severa están fuertemente asociadas y existe una clara superposición de diagnósticos, sobre todo en niños en áreas de alta transmisión.1 La terapia antibiótica debe basarse en los resultados y la sensibilidad de los cultivos o, si no están disponibles, en los patrones locales de sensibilidad microbiológica.1El tratamiento con benzodiacepinas intravenosas es similar al de las convulsiones por cualquier causa.1 Como no hay mayor información, no se recomiendan de forma profiláctica.1<h3>No se recomienda</h3>No se aconseja la administración de heparina, prostaciclina, desferroxamina, pentoxifilina, urea, anticuerpo anti-TNF, aspirina, ciclosporina A, dicloroacetato, adrenalina, suero hiperinmune, N-acetilcisteína y bolo de albúmina.1 Algunos de estos tratamientos, además de no aportar beneficios, han demostrado ser peligrosos.1 El uso de corticosteroides aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal y convulsiones y se ha asociado con un mayor tiempo de coma.1<h3>¿Cuáles son las complicaciones?</h3>La malaria severa se relaciona con una variedad de manifestaciones y complicaciones que deben ser reconocidas y tratadas de inmediato (tabla 2).1,2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666747261/Malaria_Severa_OMS_2022_2_953ff2ba16.webp" /></figure><h3>Tratamiento de la malaria severa por P. vivax</h3>Aunque se considera “benigna”, con una letalidad muy baja, puede causar una enfermedad febril debilitante con anemia progresiva. En ocasiones, también ocasiona enfermedad grave, similar a la malaria por P. falciparum.El tratamiento debe ser igual que para falciparum. Después del artesunato parenteral, el tratamiento puede completarse con un ciclo completo de ACT oral o con cloroquina (en países donde esta última es el tratamiento de elección)1 y se debe administrar un ciclo de primaquina después de la recuperación.1<h3>Puntos de buena práctica</h3><ul><li>Realizar un diagnóstico preciso y precoz. La mortalidad por malaria severa no tratada es casi del 100% y puede reducirse a un 10% con tratamiento rápido y eficaz.1 Algunos síndromes están asociados con tasas de mortalidad más bajas (p. ej., anemia) y otros con tasas más altas (p. ej., acidosis), según las complicaciones asociadas.1, 2</li><li>El diagnóstico diferencial de la fiebre en un paciente grave es amplio. En pacientes inconscientes realizar punción lumbar para descartar meningitis bacteriana.1 Cuando sea posible, hacer pruebas cruzadas, hemograma completo, recuento de plaquetas, estudios de coagulación, hemocultivo y bioquímica completa.1</li><li>Prestar atención al balance de líquidos del paciente (para evitar una hidratación excesiva o insuficiente), a la transfusión sanguínea cuando esté indicada y al manejo inmediato de las complicaciones.1</li></ul><h3>Perlas clínicas</h3><ul><li>Mayor riesgo de mortalidad en: paciente que no pueda tomar medicamentos orales de manera segura, aquel con signos de disfunción de órgano vital o con alto recuento de parásitos.1</li><li>Se recomienda tratar a adultos y niños con artesunato intravenoso o intramuscular durante mínimo 24 horas y hasta que puedan tolerar la vía oral.1,3 Una vez recibida la terapia parenteral y con tolerancia a la terapia oral, se debe completar el tratamiento con tres días de ACT.1</li><li>Si no se dispone de artesunato, se recomienda usar arteméter en lugar de quinina para tratar a niños y adultos.</li><li>Los menores con &lt;20 kg deben recibir una dosis más alta de artesunato (3 mg/kg de peso corporal) que los niños más grandes y los adultos (2.4 mg/kg de peso corporal), para garantizar una exposición equivalente.1</li><li>Cuando no sea posible el tratamiento completo, pero se disponga de inyecciones, se debe administrar una sola dosis de artesunato intramuscular y remitir a un centro de atención adecuado. Si no se cuenta con artesunato, utilizar arteméter intramuscular o, si no está disponible, quinina intramuscular.</li><li>Si la inyección intramuscular de artesunato no está disponible, se debe tratar a los niños &lt;6 años con una dosis única vía rectal (10 mg/kg de peso corporal) de artesunato y remitir inmediatamente. No se debe usar artesunato rectal en niños mayores y adultos.</li></ul>Comentario editorialLa malaria es una enfermedad prevenible y tratable. La prioridad mundial es reducir la carga de enfermedad y muerte con la erradicación como mira a largo plazo. El tratamiento tiene dos ejes: el diagnóstico preciso con identificación temprana de las complicaciones y el inicio precoz de tratamiento parenteral con derivados de la artemisina, siempre que estén disponibles. Los tomadores de decisiones deberían garantizar la disponibilidad continua de esta terapia en las regiones de más alta transmisión. Déjenos saber su opinión en los comentarios.

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Guía para el tratamiento de la malaria severa, OMS 2022

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