La Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC) actualizó en 2022 sus directrices sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). Las recomendaciones incluyen agregar inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) al tratamiento para minimizar riesgos de hospitalización y mortalidad, considerar sacubitril/valsartán sobre los inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y tratar el déficit de hierro con carboximaltosa férrica.

<p>De acuerdo con la OPS/OMS, alrededor de 2 millones de individuos fallecieron a causa de las enfermedades cardiovasculares en 2019 en las Américas. Las principales afecciones incluyeron cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, hipertensión arterial, miocardiopatía, miocarditis, endocarditis y cardiopatía reumática.<sup>1</sup> </p><p>La <a href="https://www.docred.com/guias/guia-aha-2022-insuficiencia-cardiaca" target="_self">IC</a> es un síndrome crónico caracterizado por disnea y fatiga y puede manifestarse como ICFEr o con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (ICFEp).<sup>2</sup> En 2022, la SCC actualizó sus <strong>pautas</strong> de tratamiento de la ICFEr de 2017 en vista de la <strong>evidencia</strong> creciente sobre los nuevos fármacos para tratar la enfermedad.<sup>3</sup> </p><p>Estas nuevas <strong>recomendaciones</strong> se enfocan en modelos de tratamientos individualizados con el objetivo de mejorar la calidad de vida y mitigar la morbilidad y mortalidad en el paciente.<sup>3</sup> </p><h3><strong>Medicamentos<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Añadir un iSGLT2 al tratamiento médico óptico para minimizar riesgos de hospitalización y mortalidad, sin importar si el paciente tiene o no diabetes <i>mellitus</i>.</li><li>En individuos con síntomas de ICFEr, se aconseja sacubitril/valsartán sobre los IECA o ARA II. Inclusive, puede ser empleado como primera línea en aquellas personas que no han recibido tratamiento anteriormente.</li><li>Recomendar el cambio de IECA o ARA II por sacubitril/valsartán cuando existan antecedentes de hospitalizaciones por agudización de la enfermedad, ya que reduce el riesgo de rehospitalización y de péptidos natriuréticos (punto de corte: BNP &lt; 100 pg/ml, NT-proBNP &lt; 300 pg/ml).</li><li>Adicionar vericiguat a la terapia médica en casos de empeoramiento de síntomas y hospitalizaciones en los últimos seis meses.</li><li>Agregar omecamtiv mecarbil en casos de IC avanzada (tabla 1) con FEVI &lt; 35% y con historial de hospitalización o consultas a urgencias frecuentes por descompensación. Sin embargo, este medicamento no está disponible en la actualidad en Colombia.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675095303/Tabla_1_Criterios_de_insuficiencia_cardiaca_avanzada_5547ccae9d.webp" /></figure><h3><strong>Deficiencia de hierro<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>En pacientes con ICFEr &lt; 50%, déficit de hierro (determinado como ferritina sérica &lt; 100 μg/L o ferritina sérica entre 100 y 299 μg/L y saturación de transferrina &lt; 20%) y hospitalizaciones por episodio agudo de IC, se aconseja administrar carboximaltosa férrica intravenosa (IV).</li></ul><h3><strong>Dispositivos<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Recomendar el uso de MitraClip® como alternativa terapéutica en individuos con ICFEr, insuficiencia mitral (IM) funcional moderada a grave, síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico y criterios anatómicos para colocar el dispositivo.<ul><li>Se aconseja que la decisión sea tomada por un equipo multidisciplinario que incluya profesionales en IC, imagen diagnóstica cardiovascular, intervencionismo cardiovascular y cirugía cardiovascular.</li></ul></li><li>Considerar la monitorización con CardioMEMS® en sujetos con ICFEr o preservada que manifiesten sintomatología persistente, con clase funcional III y hospitalizaciones previas por congestión aun con el tratamiento médico óptimo.</li></ul><h3><strong>Medicación intravenosa<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>En casos de ICC avanzada (personas &gt; 18 años, con FEVI &lt; 35% medida dentro de los 6 meses previos y diagnóstico de IC avanzada), se recomienda emplear levosimendán en infusión IV intermitente aplicado mediante equipo multidisciplinario.</li><li>Se aconseja administrar el medicamento cada dos semanas durante 6 horas a dosis de 0.2 μg/kg/mg, sin bolo, durante 6 ciclos, en entornos ambulatorios para monitorizar signos vitales.</li></ul><h3><strong>Inicio secuencial versus inicio simultáneo<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Considerar la terapia modificadora de la enfermedad, sacubitril/valsartán o IECA o ARA II + betabloqueador + antagonista del receptor de mineralocorticoide (ARM) + iSGLT2, de manera simultánea frente a la titulación secuencial, para mitigar mortalidad y hospitalizaciones.</li></ul><h3><strong>Seguimiento<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Ordenar intervenciones no farmacológicas junto con uso adecuado de diuréticos, en caso de que estén indicados, para mantener la euvolemia.</li><li>Tratar comorbilidades importantes, incluidas deficiencia de hierro, fibrilación auricular e IM funcional.</li></ul><h3><strong>Conclusiones<sup>3</sup></strong></h3><p>Las pautas deben ser aplicadas en los centros de salud que contemplen a pacientes con IC dentro de sus programas de atención, con el fin de reducir la carga de la enfermedad, la morbilidad y el impacto económico relacionado con el tratamiento de esta población. La figura 1 muestra el algoritmo de tratamiento por parte del equipo multidisciplinario. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675095312/Figura_1_Algoritmo_de_tratamiento_multidisciplinario_2_2fb15223f5.webp" /></figure><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ol><li>Añadir un iSGLT2 al tratamiento sin importar si el paciente tiene o no diabetes <i>mellitus</i>.</li><li>Considerar sacubitril/valsartán sobre los IECA o ARA II.</li><li>Adicionar vericiguat a la terapia médica óptima en pacientes que presenten empeoramiento de síntomas y hospitalizaciones en los últimos seis meses.</li><li>Agregar omecamtiv mecarbil en casos de IC avanzada.</li><li>Administrar carboximaltosa férrica IV en casos de ferropenia.</li><li>Recomendar el uso de MitraClip® como alternativa terapéutica en individuos con ICFEr, IM funcional moderada a grave y síntomas persistentes.</li><li>Considerar la monitorización con CardioMEMS® en sujetos con ICFEr o ICFEp que manifiesten persistencia de sintomatología y con clase funcional III.</li><li>Emplear levosimendán en infusión IV intermitente en casos de ICC avanzada.</li><li>Utilizar titulación simultánea en lugar de secuencial.</li><li>Ordenar intervenciones no farmacológicas junto con uso adecuado de diuréticos, en caso de que estén indicados para mantener la euvolemia.</li></ol>

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Guía de tratamiento de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

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