El American College of Gastroenterology (ACG) publicó las nuevas directrices de abordaje para la hemorragia digestiva baja (HDB). Las pautas aconsejan usar herramientas para establecer el riesgo del paciente, iniciar reanimación con líquidos intravenosos (IV) en casos de inestabilidad hemodinámica, y suspender la aspirina usada como prevención primaria cardiovascular, pero no aquella empleada para prevención secundaria. Utilizar colonoscopia para identificar el sitio de sangrado y la angiografía por tomografía computarizada en casos de hematoquecia clínicamente significativa.

<p>La hemorragia gastrointestinal aguda es una emergencia que requiere ingreso hospitalario y se asocia con alta morbilidad y mortalidad.<sup>1</sup> </p><p>En 2023, la ACG actualizó su <strong>guía</strong> de <strong>práctica</strong> <strong>clínica</strong> de 2016 para el abordaje de la HDB. Las principales <strong>recomendaciones</strong> se describen a continuación junto con otras <strong>pautas</strong> señaladas por terceros autores.<sup>2,3</sup></p><h3><strong>Gestión inicial<sup>2</sup></strong></h3><ul><li>Obtener anamnesis, examen físico y laboratorios específicos para evaluar la gravedad del sangrado y su posible ubicación y etiología.</li><li>Emplear herramientas de estratificación de riesgo (figuras 1 y 2) para identificar pacientes de bajo riesgo que son apropiados para el alta temprana y evaluación ambulatoria. Estas puntuaciones complementan, no sustituyen, el juicio médico.</li><li>Iniciar reanimación con líquidos por vía IV en casos de inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de hemorragia en curso, para optimizar la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC) antes de la evaluación/intervención endoscópica.</li><li>La evaluación inicial del paciente y la reanimación hemodinámica deben realizarse de forma simultánea.</li><li>Usar estrategias restrictivas de transfusión de glóbulos rojos (umbral de transfusión con nivel de hemoglobina de 7 g/dL) en personas con hemodinamia estable.</li><li>La hematoquecia asociada con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativa de hemorragia digestiva alta, por lo tanto, realizar endoscopia superior si se sospecha de origen alto para excluir una fuente proximal de sangrado.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1709250563/Figura_1_Herramientas_para_identificar_riesgo_bajo_en_pacientes_con_hemorragia_digestiva_baja_3efe820e9e.webp" /></figure><h3><strong>Coagulopatía y uso de antitrombóticos<sup>2</sup></strong></h3><h4><i><strong>Antagonistas de la vitamina K (AVK)</strong></i></h4><ul><li>Usar hemostasia endoscópica en pacientes con índice internacional normalizado (INR) ≤ 2.5.</li><li>Aunque es poco probable que las personas tratadas con AVK requieran reversión, se sugiere hacerla en los pacientes que tienen HDB potencialmente mortal con INR que excede de forma sustancial el rango terapéutico.</li><li>Para aquellos que reciben AVK para prevenir accidente cerebrovascular en fibrilación auricular no valvular que requieren reversión, se prefiere el concentrado de complejo de protrombina (CCP) de 4 factores sobre el plasma fresco congelado (PFC), debido a la rapidez de la reducción del INR.</li></ul><h4><i><strong>Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)</strong></i></h4><ul><li>Se sugiere la reversión para los pacientes que tiene HDB potencialmente mortal que no responden a la reanimación inicial y al cese del anticoagulante solo.</li><li>En estos casos, usar agentes de reversión dirigidos –idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para apixabán y rivaroxabán– si el ACOD se tomó dentro de las últimas 24 horas.</li></ul><h4><i><strong>Antiplaquetarios en entorno agudo</strong></i></h4><ul><li>Administrar plaquetas para mantener recuento de &gt; 30 × 10<sup>9</sup>/L. Considerar rangos más altos (&gt; 50 × 10<sup>9</sup>/L) si se requieren procedimientos endoscópicos.</li><li>La transfusión de plaquetas de rutina no tiene beneficio en personas que toman antiplaquetarios.</li><li>En individuos que toman aspirina como prevención secundaria, continuar con el medicamento durante la hospitalización si es posible.</li><li>Suspender los antiplaquetarios sin aspirina en personas con hematoquecia grave.</li></ul><h4><i><strong>Antifibrinolíticos</strong></i></h4><ul><li>No administrar agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico.</li></ul><p><strong>Diagnóstico<sup>2,3</sup></strong></p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1709250786/Figura_1_Algoritmo_diagnostico_de_hemorragia_digestiva_baja_c1f7ded563.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1709250575/Figura_2_Tratamiento_endoscopico_basado_en_la_etiologia_3cc11edddc.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1709250582/Figura_3_Abordaje_en_casos_de_hematoquecia_severa_500c7337e9.webp" /></figure><h3><strong>¿Cuándo reanudar los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes?<sup>2</sup></strong></h3><ul><li>Suspender los siguientes fármacos después de la hospitalización por hemorragia diverticular.<ul><li>Antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la aspirina usada para prevención cardiovascular primaria.</li></ul></li><li>Continuar con aspirina en personas con antecedentes establecidos de enfermedad cardiovascular, dados los beneficios de mitigar futuros eventos isquémicos.</li><li>Evaluar el riesgo-beneficio de continuar con antiplaquetarios sin aspirina, como agonistas del receptor P2Y12, dados los riesgos demostrados de hemorragia diverticular recurrente.</li><li>Reanudar la anticoagulación después de tratar la HDB para mitigar los riesgos de tromboembolismo después del sangrado y mortalidad.</li></ul><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ul><li>Utilizar herramientas de estratificación del riesgo para identificar a individuos con bajo riesgo que pueden recibir evaluación ambulatoria.</li><li>En casos de inestabilidad hemodinámica, reanimar con líquidos IV antes de la evaluación/intervención endoscópica para optimizar presión arterial y frecuencia cardíaca.</li><li>Considerar la reversión de ACOD en hemorragia digestiva baja potencialmente mortal que no responde a la reanimación inicial y al cese del anticoagulante solo.</li><li>Si hay antecedentes establecidos de enfermedad cardiovascular, continuar con la aspirina durante la hospitalización dada su capacidad para mitigar futuros eventos isquémicos.</li><li>Evaluar el riesgo-beneficio de continuar con antiagregantes sin aspirina, como agonistas del receptor P2Y12, para evitar recurrencia de la hemorragia diverticular.</li></ul><p> </p><figure class="poll" data-id="1046">{ Poll ID: 1046}</figure><p> </p>

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ACG 2023: guía de tratamiento de hemorragia digestiva baja

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