La organización Thrombosis Canada publicó en 2022 sus directrices sobre el tratamiento del embolismo pulmonar (EP). Las recomendaciones incluyen estratificar el riesgo del paciente (bajo, intermedio o alto), utilizar anticoagulantes orales directos (ACOD) o no antagonistas de la vitamina K (ACON) para la terapia trombolítica (excepto en embarazadas o en casos de alto riesgo de hemorragia), emplear heparinas de baso peso molecular (HBPM) junto con warfarina o como monoterapia, y ordenar heparina no fraccionada (HNF) en casos específicos.

<p>La formación de coágulos en venas se define como <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-tromboembolismo-venoso-pacientes-infectados-SARS-CoV-2" target="_self">TEV</a> y se divide en dos vertientes: trombosis venosa profunda y EP.<sup>1</sup> Esta última representa una de las emergencias cardiovasculares de mayor frecuencia en Europa y EE. UU.<sup>2</sup> En 2022, la <i>Thrombosis Canada </i>publicó la <strong>guía</strong> de <strong>práctica</strong> <strong>clínica</strong> para tratar el EP.<sup>3</sup></p><h3><strong>Manifestaciones clínicas<sup>3</sup></strong></h3><p>Incluyen disnea de aparición repentina, dolor torácico pleurítico, síncope, taquipnea, taquicardia, hipoxemia, hipotensión y sintomatología de difusión ventricular derecha. En el electrocardiograma se puede evidenciar tensión ventricular derecha (bloqueo de rama derecha e inversión de la onda T en derivaciones V1 a V4).</p><h3><strong>Tratamiento<sup>3</sup></strong></h3><p>La terapia debe iniciarse con anticoagulante de acción rápida en personas con alta probabilidad de EP mientras se esperan <strong>estudios</strong> de imágenes, salvo que el riesgo sea alto (sangrado activo, posoperatorio inmediato). </p><h4><i><strong>Recomendaciones</strong></i></h4><ul><li>Estratificar el riesgo de todos los individuos con EP para identificar si ameritan abordaje hospitalario o ambulatorio. </li><li>Se pueden emplear el índice de gravedad de EP (PESI, por sus siglas en inglés), criterios Hestia o escala de Wells.<sup>4</sup></li><li>Si el riesgo es bajo, el paciente puede recibir terapia ambulatoria. Sin embargo, existen situaciones que ameritan inicialmente tratamiento hospitalario (necesidad de oxigenoterapia, control de dolor por vía parenteral, alto riesgo de hemorragia, disfunción renal grave o ausencia de apoyo social). </li><li>Si el paciente tiene bajo riesgo, pero con marcadores pronósticos de mortalidad elevados (dilatación del ventrículo derecho en imágenes, troponina elevada o péptido natriurético tipo B [BPN] alto), es necesario tener precaución (figura 1).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1676410238/Figura_1_Algoritmo_de_tratamiento_de_embolismo_pulmonar_1_2e355a4627.webp" /></figure><h3><strong>Agentes anticoagulantes y dosis<sup>3</sup> </strong></h3><h4><i><strong>ACON y ACOD </strong></i></h4><p>No se recomiendan los ACOD en embarazadas, lactantes o en pacientes con insuficiencia renal (IR), hepática o síndrome antifosfolípido de alto riesgo. La tabla 1 resumen los principales agentes y sus dosis. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1676410252/Tabla_1_Agentes_anticoagulantes_y_dosis_1_b394ccdc0b.webp" /></figure><h4><i><strong>HBPM</strong></i></h4><p>Pueden emplearse como tratamiento primario junto con warfarina o como monoterapia en personas seleccionadas con enfermedades oncológicas activas. Sin embargo, deberían evitarse en casos de IR grave (aclaramiento de creatinina [CrCl] &lt; 30 mL/min). </p><p>Este tipo de heparina tiene diferentes ventajas sobre la heparina no fraccionada (HNF) como, por ejemplo, mejor biodisponibilidad cuando se utiliza por vía subcutánea, mayor duración del efecto anticoagulante que favorece la administración una o dos veces al día, riesgo de trombocitopenia reducido, menor impacto sobre el metabolismo óseo y no requiere control de laboratorio de rutina. La tabla 2 resumen las principales HBPM y sus dosis. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1676410258/Tabla_2_Dosis_de_heparinas_de_bajo_peso_molecular_1_50c9f22b47.webp" /></figure><h4><i><strong>HNF</strong></i></h4><p>Su uso está limitado en el EP debido a varias razones: 1) rango terapéutico estrecho, 2) variación individual en el efecto anticoagulante, 3) necesidad de infusión intravenosa (IV) continua con vigilancia de laboratorio y 4) riesgo de trombocitopenia elevado. Se puede emplear en los siguientes casos:</p><ol><li>IR grave (ClCr &lt; 30 mL/min).</li><li>Alto riesgo de hemorragia y necesidad de reversión rápida del efecto anticoagulante.</li><li>Historial de terapia trombolítica.</li></ol><p>La dosis inicial suele ser un bolo de 80 U/kg seguido de una infusión continua de 18 a 20 U/kg. Se recomienda obtener tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) antes de iniciar la terapia. </p><h4><i><strong>Warfarina</strong></i></h4><ul><li>Combinar con un agente de acción inmediata como la HBPM por lo menos por 5 días y hasta que la razón internacional normalizada (INR) sea al menos 2 en el transcurso de dos días. </li><li>La dosis inicial es 5 mg una vez al día; en personas mayores o con bajo peso corporal, emplear dosis más bajas (2 a 3 mg) y en jóvenes sanos utilizar dosis de hasta 7.5 a 10 mg. </li></ul><h3><strong>Trombólisis<sup>3</sup></strong></h3><p>Los riesgos de la terapia trombolítica superan los beneficios en la mayoría de los sujetos con EP, excepto en aquellos que presentan alto riesgo o EP masiva, definida como hipotensión persistente a pesar de tratamiento (presión arterial sistólica [PAS] &lt; 90 mm Hg, caída de 40 mm Hg con respecto al registro inicial o necesidad de vasopresores), o paro cardíaco no causado por diagnóstico alternativo.</p><h4><i><strong>Tipos de regímenes trombolíticos</strong></i></h4><ol><li>Activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) 100 mg durante 2 horas.</li><li>rt-PA 0.6 mg/kg (máximo de 50 mg) durante 15 minutos.</li><li>rt-PA 0.5 mg/kg (máximo de 50 mg) administrado en bolo de 10 mg, luego el resto durante 2 horas.</li><li>rt-PA 50 mg en bolo durante 1 minuto en paciente con paro cardíaco.</li><li>Tenectaplasa entre 30 y 50 mg (según el peso) en bolo durante 5 a 10 segundos. </li></ol><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ol><li>Estratificar el riesgo de los pacientes con EP para decidir si tratar en entorno hospitalario o ambulatorio.</li><li>No se recomiendan los ACOD en embarazadas, lactantes o aquellas con insuficiencia renal, hepática o síndrome antifosfolípido de alto riesgo.</li><li>La dosis de enoxaparina es de 1 mg/kg vía SC dos veces al día o 1.5 mg/kg vía SC una vez al día.</li><li>Utilizar HNF en casos de IR grave, alto riesgo de hemorragia o antecedente de tratamiento trombolítico.</li><li>La dosis de warfarina es 5 mg una vez al día, aunque puede variar según las condiciones y edad del paciente.</li><li>Utilizar terapia trombolítica en pacientes con EP masiva.</li></ol>

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Guía de tratamiento embolismo pulmonar

Revise los principales anticoagulantes y sus dosis en el tratamiento del embolismo pulmonar.