La infección de sitio operatorio relacionada con cirugía ortopédica representa una de las primeras causas de infecciones asociadas a la atención en salud. Existen recomendaciones respaldadas por evidencia que abarcan la terapia antibiótica, la preparación preoperatoria de la piel, el mejor momento para llevar a cirugía, el adecuado manejo de las heridas, entre otros puntos de buena práctica y que disminuyen las tasas de infección y sus consecuencias. La guía de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopedistas (AAOS, por sus siglas en inglés) condensa estas recomendaciones.

Un traumatismo mayor puede deberse a numerosos mecanismos.1 Al momento de tratar este tipo de lesiones, es necesario tener en cuenta la etiología y el mecanismo de la lesión, el estado de los tejidos blandos, las estructuras neurovasculares y la integridad ósea, así como las comorbilidades.1 Es difícil determinar con precisión su verdadera incidencia y prevalencia. Las fracturas expuestas tienen, por ejemplo en EE. UU, una incidencia de 11.5 a 13 personas por cada 100,000.1Las infecciones relacionadas con fracturas (FRI, por sus siglas en inglés) y la del sitio quirúrgico (ISQ) después de un trauma ocurren con mayor frecuencia que las de cirugía electiva en ortopedia.1 La OMS estima que la incidencia mundial de ISQ es del 3% al 50%, según el tipo de procedimiento.2 En Europa, las ISQ representan el 17 % de todas las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), mientras que en los países de bajos y medianos ingresos representan alrededor del 60%.2 Estas infecciones pueden tener gran impacto económico; a menudo influyen (negativamente) en los resultados funcionales y pueden llevar a la amputación de la extremidad o la muerte.1 Esta guía de práctica clínica (GPC) se basa en una revisión sistemática de estudios que examinan la prevención de la ISQ después de un traumatismo mayor en las extremidades en adultos.1 La medicina basada en evidencia (MBE) aboga por el uso de evidencia empírica por parte de los médicos en la toma de decisiones clínicas.1La ISQ se asocia con mayor riesgo de pseudoartrosis, necesidad de cirugía adicional, falla del material de osteosíntesis (MOS) y una duración prolongada de la estancia hospitalaria, así como mayores costos asociados a la atención.1<h3>Estas son las recomendaciones:</h3><h4>¿Cómo guiar la terapia antibiótica?</h4><ul><li>Administrar antibióticos de forma temprana para reducir el riesgo de infección profunda en el contexto de una fractura expuesta.1</li></ul>El mayor beneficio es la prevención de infecciones profundas, que pueden dar lugar a morbilidad grave, hospitalización prolongada y un uso significativamente mayor de los recursos.<ul><li>Utilizar antibióticos preoperatorios para prevenir la ISQ en el tratamiento de las fracturas expuestas.1</li></ul>La prevención de la ISQ tiene una importancia capital en las fracturas expuestas. El uso de antibióticos puede disminuir la carga de microorganismos en la herida. Sin embargo, su uso indiscriminado conduce a mayores costos asociados a la atención, a eventos adversos y a <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-tratamiento_infecciones_resistentes-a-los-antimicrobianos" target="_self">resistencia antimicrobiana (RAM)</a>.<ul><li>En los pacientes sometidos a cirugía, <a href="https://www.docred.com/articulos/cuando-esta-indicada-profilaxis-antibiotica" target="_self">administrar profilaxis antibiótica</a> con cefazolina o clindamicina sistémica (excepto para las fracturas abiertas de tipo III [y posiblemente de tipo II]), en las cuales se prefiere cobertura adicional contra gramnegativos).1</li><li>Las estrategias con antibióticos locales, como el polvo de vancomicina o las perlas impregnadas de tobramicina, también pueden ser beneficiosas.1</li></ul>Las desventajas incluyen alergia (incluida la anafilaxia), alteraciones del microbioma, infección por clostridioides y RAM.1Se ha encontrado que el uso de "auditoría y retroalimentación" es efectivo para cambiar la forma como se prescriben los antibióticos en el perioperatorio, mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos asociados a la atención en salud.2<h4>¿Cuándo llevar a cirugía?</h4><ul><li>Los pacientes con fracturas expuestas deben ser llevados al quirófano para lavado y desbridamiento tan pronto como sea posible, e idealmente dentro de las 24 horas posteriores a la lesión.1</li></ul>La evidencia actual es insuficiente para confirmar la importancia de la intervención quirúrgica temprana. Los datos sugieren que esperar unas horas para llevar a cirugía en la mayoría de las fracturas expuestas (pero no en todas) podría tener ventajas en términos de preparación preoperatoria y reunir los insumos y el equipo necesarios. Sin embargo, se requiere más evidencia.<h4>¿Cómo manejar las heridas?</h4><ul><li>Lavar con solución salina (sin aditivos) las heridas abiertas en traumatismos mayores de extremidades.1</li><li>Se puede considerar la fijación definitiva de las fracturas en el desbridamiento inicial y el cierre primario de las heridas en pacientes seleccionados.1</li><li>La fijación externa provisional sigue siendo una opción viable para el tratamiento de fracturas expuestas.1</li></ul>La integridad de los tejidos blandos es esencial para la función adecuada de las extremidades y la protección de las estructuras subyacentes. Los resultados favorables en el cuidado de estos tejidos permiten beneficios secundarios que incluyen una menor duración de la estancia hospitalaria y menos intervenciones quirúrgicas, lo que libera recursos para atender a otros pacientes.<ul><li>Se sugiere cubrir las heridas de menos de 7 días a partir de la fecha de la lesión.1</li></ul>Los estudios disponibles demuestran de manera consistente que es probable que la cobertura temprana de fracturas expuestas disminuya el riesgo de infección profunda.<ul><li>Después de la fijación de una fractura cerrada, la terapia con presión negativa puede mitigar el riesgo de cirugía de revisión o ISQ; sin embargo, después de la fijación de una fractura expuesta, no parece ofrecer una ventaja si se compara con los apósitos sellados, ya que no disminuye la incidencia de complicaciones asociadas a la herida ni las amputaciones.1</li></ul>Esta terapia no parece influir en el riesgo de infección profunda, la estancia hospitalaria o el riesgo de desarrollar complicaciones óseas o de los tejidos blandos posteriormente. El cuidado rutinario de heridas con apósitos de gasa estéril, reemplazados regularmente, parece ser igual de eficaz que la terapia con presión negativa.<ul><li>Cerrar una herida abierta cuando sea posible sin ninguna contaminación grave.1</li></ul>La literatura indica que, después de un desbridamiento quirúrgico por parte de un cirujano experimentado, el cierre primario de muchas fracturas expuestas se considera seguro y eficaz.<ul><li>No se recomiendan los apósitos recubiertos de plata para mejorar los resultados o disminuir las ISQ.1</li></ul>No parece haber ningún beneficio ni daño en el uso de apósitos impregnados de plata.<h4>¿Cuáles son los factores de riesgo?</h4><ul><li>Hay mayor riesgo de ISQ en pacientes:<ul><li>Fumadores</li><li>Con diabetes</li><li>Obesos</li><li>Con consumo significativo de alcohol (&gt;14 unidades por semana) </li><li>Hipoalbuminemia (&lt;3.6 g/dL) </li></ul></li></ul>No se ha demostrado que la transfusión preoperatoria, la evaluación intraoperatoria por parte de cirugía vascular en pacientes con fracturas expuestas grado 3A o 3B con extremidades bien perfundidas y la positividad preoperatoria para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA, por sus siglas en inglés) alteren el riesgo de ISQ.<h3>Puntos de buena práctica</h3>La evidencia escasa o de baja calidad ha derivado en algunas opciones que pueden ser incluidas en la atención del paciente como puntos de buena práctica (tabla 1). Futuras investigaciones podrían hacer que estas alternativas se actualicen y conviertan en recomendaciones para el tratamiento.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1668046881/Tabla_Guia_Prevencion_ISQ_6ed2dc10ef.webp" /></figure><h3>Preparación preoperatoria de la piel</h3>En ausencia de evidencia confiable, se pueden incluir las siguientes estrategias para la preparación de la piel:1<ul><li>Considerar la descolonización perioperatoria nasal y de la piel (cuerpo completo) de los pacientes, cuando sea posible.</li><li>Los pacientes deben ducharse o bañarse con jabón (antimicrobiano o no) o agente antiséptico antes de la cirugía, cuando sea posible.</li><li>La preparación quirúrgica de la piel debe realizarse con un agente antiséptico a base de alcohol, a menos que esté contraindicado.</li></ul>A diferencia de los antibióticos, los antisépticos tienen un espectro de actividad más amplio y un menor riesgo de resistencia.1 La actividad microbicida del yodo implica la inhibición de estructuras y mecanismos celulares bacterianos vitales.3 La práctica clínica actual es variable y depende en gran medida de la preferencia del cirujano.3Comentario editorialVarios factores pueden desempeñar un papel en las tasas de ISQ, incluidos los relacionados con el paciente (ausencia de comorbilidades, estado nutricional y tabaquismo), la cirugía (tipo de herida quirúrgica, incluidos grado de contaminación, habilidad del cirujano, duración del procedimiento, uso de material protésico), factores administrativos (flujo de aire del quirófano, limpieza y esterilización de áreas y superficies, proporción de enfermeras por paciente y aglomeración de pacientes), factores microbianos (transporte cutáneo, gastrointestinal o nasal de microorganismos, virulencia bacteriana y resistencia antimicrobiana) y la duración del ingreso preoperatorio. La prevención de la ISQ implica un esfuerzo multidisciplinario desde la planeación del procedimiento quirúrgico. Déjenos saber su opinión en los comentarios.

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AAOS 2022: guía para la prevención de infección de sitio quirúrgico después de trauma en extremidad

La infección profunda posoperatoria se ha asociado a mayor morbimortalidad y costos asociados a la atención. Consulte la guía completa aquí. 