La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. La sepsis y el shock séptico son problemas de salud importantes, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año y mueren entre 1 de cada 3 y 1 de cada 6 de los afectados, respectivamente. La identificación temprana y el manejo apropiado en las primeras horas después del desarrollo de la sepsis, mejoran los resultados.

<ul><li>Medir el lactato en sangre para los adultos con sospecha de sepsis. </li><li>Administrar al menos 30ml/kg de líquido cristaloide intravenoso dentro de las primeras 3 horas. </li><li>El objetivo inicial de la presión arterial media (PAM) debe ser 65 mm Hg. </li><li>Administrar antimicrobianos inmediatamente, en lo posible dentro de la primera hora del reconocimiento. </li><li>Usar infusión prolongada de betalactámicos para el mantenimiento en lugar de la infusión de bolo convencional. </li><li>Usar cristaloides como líquido de primera línea para la reanimación. </li><li>Utilizar un control invasivo de la presión arterial en lugar de un control no invasivo. </li><li>Emplear hidrocortisona intravenosa a una dosis de 200 mg/día. </li><li>Aplicar ventilación en decúbito prono durante más de 12 horas al día en pacientes con SDRA moderado-grave inducido por sepsis. </li></ul>Este 2021, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos publicaron la campaña de supervivencia a la sepsis, donde actualizaron las recomendaciones para su tratamiento y el del shock séptico, las cuales se exponen a continuación.<h3>Detección de pacientes con sepsis y shock séptico </h3>a. Utilizar un programa de mejora del rendimiento para la sepsis, que incluya su identificación precoz en pacientes con enfermedades agudas y de alto riesgo y procedimientos quirúrgicos estándar. Las herramientas más utilizadas en la actualidad se reflejan en la tabla 1.  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634669305/DOCRED_Plataforma_Grafica_NDIPTDSSS_01_b82d254494.webp" /></figure>B. No usar qSOFA en lugar de SIRS, NEWS O MEWS, como una herramienta de detección de sepsis o shock séptico, ya que es una predictor de resultados desfavorables en pacientes con infección conocida o sospechada, y no hay análisis para respaldar su uso como herramienta de detección.  En la actualidad, hay estudios que demuestran que qSOFA es más específico, pero menos sensible que los criterios SIRS. Sin embargo, ninguno de los dos son herramientas de detección ideales para la sepsis y el médico de cabecera debe comprender las limitaciones de cada uno.  C. Medir el lactato en sangre para los adultos con sospecha de sepsis.  La asociación del nivel de lactato con la mortalidad en pacientes con sospecha de infección y sepsis está bien establecida. Su uso se recomienda actualmente como parte de los paraclínicos para los pacientes con sepsis. Los valores de corte de lactato que sugieren un nivel elevado oscilan entre 1.6 a 2.5 mmol/l, y la sensibilidad varía entre el 66% al 83% con una especificidad entre el 80% al 85%.  <h4>Reanimación inicial </h4>El tratamiento y la reanimación deben comenzar inmediatamente, ya que la sepsis y el shock séptico son emergencias médicas. Para pacientes con hipoperfusión o shock séptico inducidos por sepsis, se recomienda:  <ul><li>Administrar al menos 30ml/kg de líquido cristaloide intravenoso dentro de las primeras 3 horas.</li><li>Medidas dinámicas para guiar la reanimación con líquidos, sobre el examen físico o los parámetros estáticos solos.</li><li>Guiar la reanimación para disminuir el lactato sérico en pacientes con niveles elevados.</li><li>Emplear el tiempo de llenado capilar para guiar la reanimación como un complemento a otras medidas de perfusión.</li></ul><h4>Presión arterial media </h4>El objetivo inicial de la presión arterial media (PAM) debe ser 65 mm Hg para los adultos con choque séptico con vasopresores.  <h4>Admisión a cuidados intensivos </h4>Para los adultos con sepsis o shock séptico que requieran ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ingresarlos dentro de las primeras 6 horas.  <h4>Infección </h4>En los adultos con sospecha de sepsis o shock séptico, pero infección no confirmada, se recomienda reevaluar continuamente y buscar diagnósticos alternativos y descontinuar los antimicrobianos empíricos, si se demuestra o se sospecha fuertemente una causa alternativa de la enfermedad. <h4>Horario de los antibióticos </h4><ul><li>En los pacientes con posible shock séptico o una alta probabilidad de sepsis, administrar antimicrobianos inmediatamente, en lo posible dentro de la primera hora del reconocimiento.</li><li>Para los adultos con posible sepsis sin shock, se recomienda una evaluación rápida de la probabilidad de causas infecciosas versus no infecciosas de enfermedad aguda.</li><li>Para los adultos con baja probabilidad de infección y sin shock, se sugiere posponer los antimicrobianos mientras  se continúa monitoreando de cerca al paciente.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634669504/DOCRED_Plataforma_Grafica_NDIPTDSSS_02_898a8b574e.webp" /></figure><h3>Biomarcadores para iniciar antibióticos  </h3>Para los adultos con sospecha de sepsis o shock séptico, no usar procalcitonina más evaluación clínica para decidir cuándo comenzar con los antimicrobianos, en comparación con la evaluación clínica sola.  <h4>Elección de antimicrobianos </h4><ul><li>Para los pacientes con sepsis o shock séptico con alto riesgo de estafilococo resistente a la meticilina (MRSA), usar antimicrobianos empíricos con cobertura de MRSA en lugar de usar antimicrobianos sin cobertura.</li><li>Para los pacientes con bajo riesgo, no se sugiere usar antimicrobianos empíricos con cobertura MRSA.</li><li>Emplear dos antimicrobianos con cobertura gramnegativa para el tratamiento empírico sobre un agente gramnegativo en adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de microorganismos resistentes a múltiples fármacos (MDR). En caso contrario, no se recomienda usar estos agentes antimicrobianos.</li><li>Una vez conocido el patógeno causante y la susceptibilidad, no utilizar cobertura doble contra gramnegativos.</li></ul><h4>Terapia antifúngica </h4><ul><li>Terapia antimicótica empírica para los adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de infección por hongos.</li><li>En caso de los pacientes con bajo riesgo, no se recomienda el uso empírico de terapia antimicótica.</li></ul>En la tabla 2 se mencionan los factores de riesgo más comunes de infección por hongos.  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634669651/DOCRED_Plataforma_Grafica_NDIPTDSSS_03_10902fbb31.webp" /></figure><h4>Terapia antiviral </h4>No se establece ninguna recomendación sobre el uso de agentes antivirales.  <h4>Administración de antibióticos </h4>Usar infusión prolongada de betalactámicos para el mantenimiento (después de un bolo inicial) en lugar de la infusión de bolo convencional para los pacientes con sepsis o shock séptico.  <h4>Foco de infección  </h4>Identificar o excluir rápidamente un diagnóstico anatómico específico de infección que requiera control de fuente emergente. Remoción inmediata de los dispositivos de acceso intravascular - después de que se haya establecido otro acceso vascular- en pacientes con diagnóstico de sepsis ya que son una posible fuente de sepsis y shock séptico.  <h4>Desescalada de antibióticos </h4>Evaluación diaria para reducir los antimicrobianos en lugar del uso de duraciones fijas de terapia sin una reevaluación diaria.  Con relación a la duración de los antibióticos, utilizar terapia antimicrobiana corta o larga, no hay diferencia entre estas (ver tabla 3).<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634669727/DOCRED_Plataforma_Grafica_NDIPTDSSS_04_7d076aec7d.webp" /></figure><h4>Biomarcadores para suspender los antibióticos  </h4>Para los pacientes con sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente, con una no claridad de la duración óptima de la terapia, usar procalcitonina y la evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en lugar de la evaluación clínica sola.  <h3>Manejo hemodinámico  </h3>a. Manejo de fluidos  <ul><li>Para adultos con sepsis y shock séptico, se recomienda lo siguiente:</li><li>Usar cristaloides como líquido de primera línea para la reanimación.</li><li>Usar cristaloides balanceados en lugar de solución salina normal para la reanimación.</li><li>Usar albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides en lugar de usar cristaloides solos o en pacientes con causas de hipoalbuminemia.</li><li>No usar almidones para la reanimación.</li><li>No usar gelatina para la reanimación.</li></ul>b. Agentes vasoactivos <ul><li>En adultos con shock séptico con norepinefrina con niveles inadecuados de PAM, agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina. Esta se inicia cuando la dosis de noradrenalina está en el rango de 0.25 a 0.5 mcg/kg/min.</li><li>No se recomienda usar terlipresina.</li></ul>c. Inotrópicos  <ul><li>Agregar dobutamina a la norepinefrina o usar epinefrina sola en pacientes con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar del estado de volumen y presión arterial adecuados.</li><li>Asimismo, no usar levosimendan en estos pacientes.</li></ul>d. Monitorización y acceso intravenoso <ul><li>Utilizar un control invasivo de la presión arterial en lugar de un control no invasivo, tan pronto como sea posible y si hay recursos disponibles.</li><li>Iniciar vasopresores periféricamente para restaurar la PAM en lugar de retrasar el inicio hasta que se asegure un acceso venoso central.</li><li>Cuando se usan vasopresores de manera periférica, deben administrarse solo por un período corto de tiempo, y en una vena proximal a la fosa antecubital.</li><li>La reanimación con líquidos debe administrarse solo si los pacientes presentan signos de hipoperfusión.</li></ul>Ventilación <ul><li>No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de objetivos de oxígeno conservadores en adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis.</li><li>Usar oxígeno nasal de alto flujo en lugar de la ventilación no invasiva.</li><li>No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de ventilación no invasiva en comparación con la ventilación invasiva para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis.</li><li>En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) inducido por sepsis, utilizar una estrategia de ventilación con volumen corriente bajo (6ml/kg), en lugar de una estrategia con volumen corriente alto (&gt; 10 ml/kg).</li><li>Utilizar un objetivo de límite superior para presiones de meseta de 30 cm H2O sobre presiones de meseta más altas.</li><li>Emplear una presión espiratoria final positiva (PEEP) más alta que una PEEP más baja.</li><li>Emplear un volumen corriente bajo en comparación con el volumen corriente alto para pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin SDRA).</li><li>Aplicar ventilación en decúbito prono durante más de 12 horas al día en pacientes con SDRA moderado-grave inducido por sepsis.</li></ul>Agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) Usar bolos de NMBA de forma intermitente, en lugar de la infusión continua. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) Emplear ECMO veno-venoso (VV) cuando falla la ventilación mecánica convencional en centros experimentados que cuentan con la infraestructura necesaria para respaldar su uso.  Terapias adicionales Usar corticosteroides intravenosos en pacientes con sepsis o shock séptico. Emplear hidrocortisona intravenosa a una dosis de 200 mg/día administrada como 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas como una infusión continua.  Iniciar con una dosis de noradrenalina o epinefrina &gt; 0.25 mcg/kg/min al menos 4 después del inicio.  Purificación de sangre No usar hemoperfusión de polimixina B. No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de otras técnicas de purificación de sangre.  Objetivo de transfusión de glóbulos rojos Utilizar una estrategia de transfusión restrictiva, que incluye un desencadenante de transfusión de concentración de hemoglobina de 70 g/L.   Inmunoglobulinas No usar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con sepsis o shock séptico.  Profilaxis de úlceras por estrés Usar profilaxis de úlceras por estrés para adultos con sepsis y que tienen factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.  Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)  Uso de profilaxis farmacológica de TEV a menos que exista una contraindicación para dicha terapia. Emplear heparina de bajo peso molecular (HBPM) en lugar de heparina no fraccionada (HNF) para la profilaxis de TEV. No usar profilaxis mecánica de TEV además de la farmacológica, en lugar de profilaxis farmacológica sola.  Control de glucosa Iniciar terapia con insulina a un nivel de glucosa ≥ 180 mg/dl (10 mmol/L). El rango objetivo de glucosa es 144 a 180 mg/dl. Vitamina C No usar vitamina C intravenosa. Terapia con bicarbonato No emplear terapia con bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o reducir los requerimientos de vasopresores en caso de shock séptico y acidemia láctica. Nutrición Iniciar tempranamente (dentro de las 72 horas) la nutrición enteral.  Cuidados paliativos Integrar los principios de los cuidados paliativos en el plan de tratamiento, cuando sea apropiado, para abordar los síntomas y el sufrimiento del paciente y la familia.  Educación Ofrecer educación escrita y verbal sobre sepsis antes del alta hospitalaria y en el marco del seguimiento.

Cuidados Intensivos

Medicina General

Medicina de Emergencias y Desastres

Docred

Nuevas directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico, 2021

La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, actualizaron las recomendaciones para el tratamiento de sepsis.