Recientemente, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) publicó la guía de práctica clínica actualizada sobre el abordaje de la vía aérea difícil, en la cual destacaron:<ul><li>Asegurar una evaluación del riesgo de las vías respiratorias siempre que sea factible.</li><li>Tener una estrategia anticipada para el abordaje de vía aérea difícil.</li><li>Limitar el número de intentos de intubación endotraqueal o colocación de vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones.</li><li>Confirmar la intubación endotraqueal mediante capnografía o monitoreo de dióxido de carbono al final de la espiración.</li><li>Contar con una estrategia preformulada para la extubación y posterior manejo de la vía aérea.</li></ul>La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un médico capacitado en el cuidado de la anestesia experimenta una dificultad o falla anticipada o no anticipada, que incluye, entre otros, uno o más de las siguientes: ventilación con máscara facial, laringoscopia, ventilación con dispositivos supraglóticos intubación endotraqueal, extubación o manejo invasivo de vía aérea..Este 2022, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) publicó la guía de práctica clínica actualizada sobre el abordaje de la vía aérea difícil que reemplaza las pautas publicadas en 2013. El objetivo de esta actualización es proporcionar nueva evidencia, obtenida de literatura científica reciente, guiar el tratamiento de pacientes con vías respiratorias difíciles, optimizar el éxito del primer intento, mejorar la seguridad del paciente durante el abordaje y minimizar/evitar eventos adversos.<h3>Evaluación de la vía aérea</h3>Antes de iniciar la atención anestésica o el abordaje de las vías respiratorias:· Asegurar una evaluación del riesgo de las vías respiratorias siempre que sea factible para identificar los factores del paciente, médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos (p. ej., riesgo de aspiración), que pueden indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.· Evaluar la información demográfica, las condiciones clínicas, los resultados de las pruebas de diagnóstico, las entrevistas con el paciente/la familia y las respuestas a los cuestionarios, para determinar el potencial de un paciente para una vía aérea difícil o aspiración.· Realizar un examen físico de las vías respiratorias para identificar más características que puedan indicar la posibilidad de dificultad del procedimiento.· El examen físico puede incluir la evaluación de los rasgos faciales, de las medidas anatómicas y de los puntos de referencia.· La evaluación adicional para caracterizar la probabilidad o la naturaleza de la dificultad anticipada de las vías respiratorias puede incluir una endoscopia al lado de la cama, laringoscopia/broncoscopia virtual o impresión tridimensional.Preparación para el manejo de la vía aérea difícil· Asegurar que el equipo de gestión de las vías respiratorias esté disponible en la habitación.· Asegurar la disponibilidad inmediata de una unidad de almacenamiento portátil que contenga equipo especializado para el manejo de la vía aérea difícil.Si se sabe o se sospecha de una vía aérea difícil:· Asegurar la presencia o disponibilidad inmediata de una persona capacitada para ayudar con el procedimiento.· Informar al paciente o persona responsable de los riesgos y procedimientos especiales relacionados con el abordaje de la vía aérea difícil.· Colocar correctamente al paciente.· Administrar oxígeno suplementario antes de iniciar el manejo de la vía aérea difícil.· Continuar con la administración de oxígeno suplementario siempre que sea posible durante todo el proceso, incluida la extubación.· Seguimiento antes, durante y después del procedimiento a todos los pacientes, de acuerdo con los estándares de la ASA para la monitorización básica de la anestesia.<h3>Manejo anticipado de la vía aérea difícil</h3>· Tener una estrategia preformulada para el abordaje de esta vía.<ul><li>Esta dependerá, en parte, de la cirugía anticipada, la condición, la cooperación/consentimiento y la edad del paciente; y las habilidades y preferencias del anestesiólogo.</li></ul>· Identificar una estrategia para:<ul><li>Intubar al paciente despierto.</li><li>El paciente que puede ser ventilado adecuadamente, pero es difícil de intubar.</li><li>El paciente que no puede ser ventilado o intubado.</li><li>Dificultad con el rescate invasivo de emergencia de la vía aérea.</li></ul>· Cuando corresponda, realizar la intubación con el paciente despierto si se sospecha posible dificultad del proceso y si aplica uno o más de los siguientes:<ul><li>Ventilación difícil (mascarilla facial/dispositivos supraglóticos ).</li><li>Mayor riesgo de aspiración.</li><li>Paciente incapaz de tolerar un breve episodio de apnea.</li><li>Se esperan dificultades con el rescate invasivo de emergencia de las vías respiratorias.</li></ul>· Continuar con el manejo de las vías respiratorias después de la inducción de la anestesia general cuando se considere que los beneficios superan los riesgos.· Para la intubación del paciente despierto o anestesiado, se pueden intentar maniobras de vía aérea para facilitar la intubación.· Antes de intentar la intubación de la vía aérea difícil anticipada, determinar el beneficio de un enfoque no invasivo versus invasivo para el manejo de ésta.· Si se selecciona un enfoque no invasivo, identificar una secuencia preferida de dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias.· Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas.· Revisar el paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.· Proporcionar y probar la ventilación con máscara después de cada intento, cuando sea factible.· Limitar el número de intentos de intubación endotraqueal o colocación de dispositivos supraglóticos para evitar posibles lesiones y complicaciones.· En caso de seleccionar un abordaje invasivo electivo de las vías respiratorias, identificar una intervención preferida.· Asegurar que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas de vía aérea invasiva, siempre que sea posible.· Si el enfoque seleccionado falla o no es factible, identificar una intervención invasiva alternativa.· Iniciar oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) cuando sea apropiado y esté disponible.<h3>Manejo de vía aérea difícil imprevisto y de emergencia</h3>· Solicitar ayuda inmediata.· Optimizar la oxigenación.· Cuando corresponda, consultar un algoritmo y/o ayuda cognitiva.· En casos de vía aérea difícil imprevista:<ul><li>Determinar el beneficio de despertar y/o restaurar la respiración espontánea.</li><li>Determinar el beneficio de un enfoque no invasivo versus invasivo para el manejo de las vías respiratorias.</li><li>Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias.</li></ul>· Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas.· Revisar el paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.· Proporcionar y probar la ventilación con máscara después de cada intento, cuando sea factible.· Limitar el número de intentos de intubación endotraqueal o colocación de dispositivos supraglóticos para evitar posibles lesiones y complicaciones.· Si es necesario un abordaje invasivo de las vías respiratorias (es decir, no se puede intubar, no se puede ventilar), identificar una intervención preferida.· Abordar la vía aérea invasiva lo más rápido posible.· Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identificar una intervención invasiva alternativa.· Iniciar oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) cuando sea apropiado y esté disponible.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1647956301/Algoritmo_Abordaje_del_Aerea_Dificil_22c6500d4f.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1647956922/Manejo_de_la_Via_Aerea_en_Paciente_Despierto_248475f1e4.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1647956930/Manejo_de_la_Via_Aerea_con_Induccion_de_la_Anestesia_a4fb60a51d.webp" /></figure><h3>Confirmación de intubación endotraqueal</h3>· Confirmar la intubación endotraqueal mediante capnografía o monitoreo de dióxido de carbono al final de la espiración.· En casos de no estar seguro de la ubicación del tubo traqueal, determinar si se debe retirar e intentar la ventilación o utilizar técnicas adicionales para confirmar la posición del tubo endotraqueal.<h3>Extubación de la Vía Aérea Difícil</h3>· Contar con una estrategia preformulada para la extubación y posterior manejo de la vía aérea.o Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía/procedimiento, otras circunstancias perioperatorias, la condición del paciente y las habilidades y preferencias del médico.· Evaluar la preparación del paciente para la extubación.· Asegurarse de que una persona capacitada esté presente para ayudar con la extubación cuando sea factible.· Seleccionar un momento y lugar apropiados para la extubación cuando sea posible.· Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de intercambio de vía aérea y/o dispositivos supraglóticos que puede servir como guía para la reintubación acelerada.· Antes de intentar la extubación, evaluar los riesgos y beneficios de la traqueotomía quirúrgica electiva.· Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación despierto frente a la extubación antes del retorno a la conciencia.· Cuando sea factible, usar oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación.· Evaluar los factores clínicos que pueden producir un impacto adverso en la ventilación después de la extubación del paciente.<h3>Atención de seguimiento</h3>· Usar esteroides después de la extubación y/o epinefrina racémica cuando sea apropiado.· Informar al paciente o a la persona responsable de la dificultad de las vías respiratorias que se encontró para que el paciente (o la persona responsable) tenga un papel en la orientación y facilitación de la atención futura.· La información transmitida puede incluir (pero no se limita a) la presencia de una vía aérea difícil, las razones aparentes de la dificultad, cómo se realizó la intubación y las implicaciones para la atención futura.· Documentar la presencia y la naturaleza de la dificultad del procedimiento en el registro médico para guiar y facilitar la prestación de atención futura.· Indicar al paciente que se registre en un servicio de notificación de emergencia cuando sea apropiado y factible.<h3>Perlas clínicas:</h3><ul><li>La elección de la estrategia y las técnicas de la vía aérea por parte del administrador debe basarse en su experiencia previa; los recursos disponibles, y el contexto en el que se producirá el manejo de las vías respiratorias.</li><li>Utilizar cánula nasal de bajo o alto flujo, posición elevada de la cabeza durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación.</li><li>Las técnicas de intubación despierto incluyen: broncoscopio flexible, videolaringoscopia, laringoscopia directa, técnicas combinadas e intubación retrógrada asistida por alambre.</li><li>Otras opciones incluyen, pero no se limitan a, técnica alternativa con paciente despierto, técnica invasiva con paciente despierto, técnicas anestésicas alternativas, inducción de anestesia.</li><li>Las técnicas invasivas de las vías respiratorias incluyen: cricotirotomía quirúrgica, cricotirotomía con aguja con un dispositivo de presión regulada, la cricotirotomía con cánula de gran calibre o la traqueotomía quirúrgica.</li><li>Los dispositivos supraglóticos de segunda generación pueden mejorar la capacidad de ventilación.</li><li>Los complementos que se pueden emplear durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubos traqueales, estiletes rígidos, estiletes de intubación o cambiadores de tubos y manipulación laríngea externa.</li><li>Limitar los intentos con cualquier clase de técnica (es decir, máscara facial, dispositivos supraglóticos, tubo endotraqueal) a tres, con un intento adicional por parte de un médico con mayores habilidades</li></ul>

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Guía para el Manejo de la Vía Aérea Difícil, 2022

Conozca la guía de práctica clínica actualizada este 2022 sobre el abordaje de la vía aérea difícil publicada por la Sociedad Americana de Anestesiología. 