En vista de que la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) experimentan restricciones nutricionales estrictas, es difícil lograr una ingesta diaria adecuada. Las guías de práctica clínica (GPC) actualizadas en 2020 de la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) para la nutrición en la ERC, son resultado del esfuerzo conjunto de la Fundación Nacional del Riñón y la Academia Americana de Nutrición y Dietética, para formular recomendaciones basadas en evidencia, de modo que los médicos logren optimizar la atención nutricional de estos pacientes.

Los pacientes con ERC tienden a padecer múltiples alteraciones nutricionales y metabólicas que disminuyen fuerza muscular, rendimiento físico y calidad de vida, al tiempo que aumentan la morbimortalidad,1-3 incluidas las siguientes condiciones:1<ul><li>Desnutrición proteico-calórica (DPC)</li><li>Deficiencias nutricionales</li><li>Sobrepeso y obesidad</li><li>Acumulación indeseable de electrolitos y otros productos de desecho.</li></ul>Es esencial proporcionar a estos pacientes una atención nutricional óptima para prevenir y/o minimizar las complicaciones1,3 Como la mayoría experimentan restricciones nutricionales estrictas y anorexia relacionada con la enfermedad, <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-asi-configura-dieta-calidad-oms" target="_self">lograr una ingesta adecuada suele ser difícil</a>.3Las GPC actualizadas de la iniciativa KDOQI para nutrición son fruto del esfuerzo conjunto de la Fundación Nacional del Riñón y la Academia de Nutrición y Dietética,1 para formular recomendaciones basadas en evidencia y destinadas a optimizar la atención nutricional de los pacientes con ERC.1Esta actualización se enfoca en adultos ≥ 19 años, con ERC en estadios 1 a 5, incluidos los pacientes en terapia de reemplazo renal (TRR) y aquellos con trasplante de riñón,1 en tres ejes fundamentales: i) macronutrientes, ii) micronutrientes y iii) electrolitos.1,2No se abordan intervenciones específicas como el ejercicio o medicamentos.1 Para efectos prácticos, dividiremos la GPC en evaluación e intervenciones nutricionales.<h3>Evaluación nutricional, ¿cómo comenzar?</h3>Uno de los aspectos destacados de las GPC actualizadas es reconocer el bajo nivel de evidencia para utilizar X o Y herramienta a fin de diagnosticar la DPC (tabla 1).1 Es posible aplicar dispositivos técnicos, métodos antropométricos, etc., pero evidencia sólida respalda el empleo de métodos integrales como:1, 2<ul><li>evaluación global subjetiva;</li><li>puntuación de inflamación/desnutrición (recomendado).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1710294044/Tabla_1_KDOQUI_nutricion_en_enfermedad_renal_cronica_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_01_389c51f440.webp" /></figure>Por otro lado, los marcadores bioquímicos (como la albúmina) no deben interpretarse de forma aislada para evaluar el estado nutricional, ya que están influenciados por otros factores en pacientes con ERC, especialmente en aquellos en TRR.1Al evaluar los requerimientos energéticos, la calorimetría indirecta sigue siendo el estándar de oro para medir el gasto en reposo.1 Se recomienda el uso de ecuaciones predictivas del gasto energético en reposo específicas para pacientes en TRR, aunque se necesita más investigación en esta área.1Finalmente, al evaluar las necesidades de ingesta, se aconseja tener en cuenta factores más allá de la ingesta misma:1<ul><li>Conocimientos y creencias</li><li>Actitudes y comportamientos</li><li>Acceso a los alimentos.</li></ul>Además es importante considerar otros aspectos psicológicos y cognitivos, con el objetivo de planificar eficazmente las intervenciones nutricionales.1<h3>Intervenciones nutricionales: más que suplementación oral</h3>Terapia médica nutricional y recomendaciones proteico-calóricasSe debe ofrecer un enfoque colaborativo por parte del equipo médico para optimizar la atención nutricional (tabla 2), adaptándola a:1<ul><li>estado nutricional;</li><li>comorbilidades;</li><li>necesidades y preferencias específicas del paciente.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1710294068/Tabla_2_KDOQUI_nutricion_en_enfermedad_renal_cronica_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_02_782353bf2e.webp" /></figure>Debido a los cambios nutricionales dinámicos que ocurren durante la ERC, se recomienda monitoreo y evaluación periódicas para lograr los beneficios de la terapia médica nutricional.1<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendación1<ul><li>En pacientes con ERC en estadios 3 y 4, sin diabetes mellitus (DM) y metabólicamente estables, indicar una dieta baja en proteínas, de entre 0.55 y 0.6 g/kg/día o de 0.28 a 0.43 g/kg/día con análogos de cetoácidos.</li></ul></td></tr></tbody></table></figure>Esto debe hacerse <a href="https://www.docred.com/infografia/in-por-que-pacientes-piden-multivitaminicos-suplementos" target="_self">idealmente bajo la supervisión estrecha de un nutricionista clínico</a>, para reducir cualquier riesgo que pueda estar asociado con una menor ingesta de nutrientes.1<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendación1<ul><li>En pacientes con ERC y DM se aconseja una restricción proteica más modesta, de 0.6 a 0.8 g/kg/día.</li></ul></td></tr></tbody></table></figure>En vista de que varias condiciones clínicas (incluidos algunos factores específicos del paciente con ERC) afectan las necesidades energéticas,1 se recomienda un rango más amplio en la prescripción de la ingesta energética en función de edad, sexo, nivel de actividad física, composición corporal, objetivos de peso corporal y comorbilidades.1<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendación1<ul><li>En pacientes con ERC, se recomienda una ingesta calórica de 25 a 35 kcal/kg/día.</li></ul></td></tr></tbody></table></figure><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendación1<ul><li>Prescribir una dieta mediterránea o un patrón dietético con mayor ingesta de frutas y verduras ha demostrado beneficios potenciales sobre el perfil lipídico, la presión arterial y la producción neta de ácidos.</li></ul></td></tr></tbody></table></figure>Suplementación nutricionalLa figura 1 muestra la ruta recomendada en pacientes que sufren ERC con DPC o en riesgo de padecerla.1 Existen algunas consideraciones importantes en cuanto a la prevención y el tratamiento de la DPC, que aún no están cubiertas por las guías actuales, debido a la falta de evidencia sólida:1<ul><li>¿A quién tratar? ¿A todos los pacientes o a los de mayor riesgo?</li><li>¿Cuándo administrar suplementos? ¿Inmediatamente antes, durante la TRR o en el intervalo interdialítico?</li><li>¿Durante cuánto tiempo administrarlos?</li><li>¿Cómo monitorear la respuesta?</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1710294128/Figura_1_KDOQUI_nutricion_en_enfermedad_renal_cronica_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_03_d68aee57c2.webp" /></figure>Micronutrientes y electrolitosLas alteraciones en el metabolismo mineral y el equilibrio ácido-base ocurren tempranamente en la ERC y se asocian con varias complicaciones.1El control de los componentes de la dieta es muy importante para prevenir y tratar las alteraciones electrolíticas y ácido-base.1A pesar de la evidencia a favor de reducir la producción neta de ácido a través de la suplementación con bicarbonato (o citrato) de sodio con un efecto positivo en la disminución de la función renal residual, la evidencia reciente demuestra que una mayor ingesta de frutas y verduras puede tener efectos similares.1Respecto al fósforo y potasio en la dieta, aunque algunas recomendaciones tradicionales han propuesto una determinada ingesta de ambos nutrientes, no se ha establecido su eficacia.1 En cambio, en cuanto al sodio, la evidencia es más consistente.1<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendación1<ul><li>Ajustar la dieta para mantener el fósforo y el potasio séricos en rangos normales.</li><li>Limitar la ingesta de sodio a &lt; 2.3 g/día reduce la presión arterial y mejora el control de volumen en pacientes con ERC en estadios 3 a 5.</li><li>Considerar individualizar cada caso y tener en cuenta otros factores y condiciones que influyen en la concentración sérica de electrolitos.</li></ul></td></tr></tbody></table></figure>Finalmente, se recomienda evaluar periódicamente la implementación de estas recomendaciones en la práctica diaria para definir su impacto real en la atención al paciente,1 pues cada vez es más notoria la ausencia de suficiente evidencia sobre la cual basar las recomendaciones.3Por ejemplo, la inactividad física es común entre los pacientes con ERC y se asocia con pérdida de masa muscular y bajo rendimiento físico.3 Varios estudios han demostrado que el entrenamiento aeróbico o de resistencia mejoran el rendimiento físico en esta población, pero no hay recomendaciones al respecto.3<h4><figure class="poll" data-id="1062">{ Poll ID: 1062}</figure></h4><h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>Los marcadores bioquímicos, como la albúmina, no deben interpretarse de forma aislada para evaluar el estado nutricional de los pacientes con ERC.1</li><li>En pacientes con ERC y diabetes se recomienda una restricción proteica un poco modesta, de entre 0.6 y 0.8 g/kg/día y una ingesta calórica de 25 a 35 kcal/kg/día.1</li><li>Prescribir una dieta mediterránea o <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-gloria-pecado-frutas-verduras-pacientes-higado-graso" target="_self">un patrón dietético con mayor ingesta de frutas y verduras</a>.1</li><li>Limitar la ingesta de sodio a &lt; 2.3 g/día para reducir la presión arterial y mejorar el control de volumen en pacientes con ERC en estadios 3 a 5.1</li></ul>

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KDOQI: nutrición en enfermedad renal crónica

Descubra en esta guía las principales recomendaciones para una evaluación e intervención nutricionales en los pacientes con nefropatía crónica.