La diabetes mellitus (DM) tipo 2 representa la sexta causa de muerte en las Américas. La insulinoterapia es una opción eficaz para tratar a los pacientes con esta enfermedad. Las recomendaciones sobre el uso de este tratamiento incluyen indicar insulina si hay pérdida de peso corporal, manifestaciones clínicas cardinales de DM2 y cuando no se logra el control glucémico; iniciar con dosis de 10 UI o 0.2 UI/kg/día; intensificar el esquema si no se cumplen las metas glucémicas, y ajustar dosis en personas con fragilidad, en cuidados intensivos y/o que reciben corticoides.

<p>La <a href="https://www.docred.com/holistico/360-diabetes-ada2022" target="_self">DM</a> se caracteriza por niveles altos de glucosa en sangre. De acuerdo con la OPS/OMS, se estima que cerca de 63 millones de individuos padecen DM2 en las Américas, la cual causa 244 084 muertes anuales y representó la sexta causa de mortalidad en esta región en 2019.<sup>1</sup> </p><p>El tratamiento con insulina es la forma más eficaz de alcanzar controles glucémicos adecuados, como terapia individual o combinada con medicamentos hipoglucemiantes.<sup>2</sup> Una <strong>revisión</strong> publicada en <i>Revista Médica Sinergia</i><sup>2</sup> y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria brindan directrices sobre cómo iniciar la insulinización, tipos de insulina, metas glucémicas, intensificación y casos especiales.<sup>3</sup> </p><h3><strong>¿Cuándo iniciar la insulinización?<sup>2</sup></strong></h3><p>El uso de insulina en pacientes con DM2, se considera cuando no se obtienen los objetivos de control metabólico con los hipoglucemiantes orales. Las directrices <strong>recomiendan</strong> iniciarla en los siguientes casos: </p><ol><li>A principios de la enfermedad si hay pérdida de peso sin causa aparente, cetonuria intensa o cuadro clínico cardinal de DM.</li><li>Hiperglucemia severa (en ayunas &gt; 250 mg/dL, al azar &gt; 300 mg/dL, hemoglobina glicosilada [HbA1c] &gt; 10%), sin cetonuria o pérdida de peso espontánea.</li><li>Cuando no se diferencia con claridad entre la DM1 y la DM2.</li><li>En casos donde no se obtiene el control glucémico con los medicamentos no insulínicos.</li><li>La terapia intensiva inicial a corto plazo (2 a 4 semanas) ofrece beneficios e induce remisión que dura un año o más.</li><li>La insulinización transitoria es necesaria en diversas situaciones como enfermedad febril, traumatismo grave, cirugías mayores, embarazo y hospitalizaciones.</li></ol><h3><strong>Pasos para iniciar la insulinoterpia<sup>2</sup></strong></h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674743917/Figura_1_Guia_practica_de_insulinizacion_52c8b4a3b6.webp" /></figure><h3><strong>Metas glucémicas<sup>2</sup></strong></h3><p>Es posible que algunos pacientes no consigan los objetivos glucémicos por diferentes causas, como establecer metas inalcanzables. Aunque en general un objetivo de HbA1c de 7% es adecuado para todos los individuos, los niveles menores (6.5%) son aceptables según el criterio médico y las preferencias de las personas. En otros casos, los niveles de 8% son considerados en quienes tienen historial de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, daño microvascular o microvascular avanzado. </p><h3><strong>Tipos de insulina<sup>2</sup></strong></h3><p>En la tabla 1 se muestran los principales tipos de insulina y algunas de sus características.</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674743930/Tabla_1_Comparaciones_de_los_diferentes_tipos_de_insulina_6516ba6735.webp" /></figure><h3><strong>Esquema de insulinoterapia</strong></h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674743948/Figura_2_Algoritmo_de_insulinoterapia_5559cfa9cb.webp" /></figure><h3><strong>Intensificación<sup>3</sup></strong></h3><p>Los <strong>estudios</strong> recomiendan emplear intensificación cuando los niveles de HbA1c circulan cerca de 9%. Existen cuatro estrategias:</p><h4><strong>Adicionar medicamentos hipoglucemiantes</strong></h4><p>Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del GLP-1 (GLP-1) no causan hipoglucemia, favorecen la pérdida de peso y tienen eficacia cardiovascular. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) se indican en personas con fragilidad y con función renal ajustada, pero deben retirarse si se añadirá un agonista GLP-1. </p><h4><strong>“Basal plus”</strong></h4><p>Consiste en añadir una insulina prandial en aquella comida con cifras posprandiales más altas. La dosis inicial de insulina rápida es 4 UI o 10% de la dosis de la basal antes de la comida más copiosa. Se puede añadir una segunda dosis de 4 UI en otra comida. </p><p>Antes de ordenar este tipo de intervención, es importante valorar los tratamientos previos, educar al paciente sobre la terapia con insulina prandial y evaluar el incremento de tiras reactivas para ajustar dosis de glucemia capilar posprandial. Las modificaciones se harán cada dos a tres días hasta obtener glucosa posprandial &lt; 180 mg/dL.  </p><h4><strong>Insulinas premezcladas</strong></h4><p>Indicadas en personas con bajo riesgo de hipoglucemia, con cambios de estilo de vida, horarios relativamente estables y con limitantes para aplicar los ajustes necesarios de las indicaciones de insulina. La dosis inicial es de 0.2 a 0.3 UI/kg/día, administrada en dos partes (2/3 en el desayuno más 1/3 en la cena), o en tres dosis (1/2 en desayuno, ¼ en comida, ¼ en cena). Las modificaciones se realizan de manera individual en función de los resultados de glucemia capilar. </p><h3><strong>Situaciones especiales<sup>3</sup></strong></h3><p>Existen algunos casos especiales que se deben tener en cuentan para ajustar las insulinas (figura 3). </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674743945/Figura_3_Situaciones_especiales_de_la_insulinoterapia_e1c4ab36a1.webp" /></figure><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ol><li>Iniciar insulinoterapia en casos de pérdida de peso sin causa aparente, cetonuria intensa o cuadro clínico cardinal de DM.</li><li>Las metas glucémicas se consideran glucemia entre 80 a 130 mg/dL y/o HbA1c de 7%.</li><li>Iniciar con insulina NPH a dosis de 10 UI o 0.2 UI/kg/día.</li><li>Vigilar glucometría todos los días.</li><li>La dosis se puede incrementar a 4 UI cada 3 días si glucemia en ayunas es &gt; 180 mg/dL.</li><li>Existen tres esquemas de intensificación en caso de persistencia de niveles elevados de HbA1c (9%): medicamentos hipoglucemiantes, basal plus e insulinas premezcladas.</li><li>Emplear insulina de acción prolongada en pacientes con corticoides de larga duración (betametasona, dexametasona) para reducir riesgo de hipoglucemia.</li><li>En casos de fragilidad iniciar con una dosis diaria de 0.1 UI/kg.</li><li>En pacientes que se encuentran en cuidados paliativos, emplear dosis única de insulina basal.</li><li>Educar al paciente sobre la importancia de tener un informe médico detallado del tratamiento, kit de glucagón, alimentos para responder a hipoglucemias y fármacos para tratar complicaciones cuando viaje.</li></ol><p> </p><figure class="poll" data-id="409">{ Poll ID: 409}</figure><p> </p>

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Guía práctica de insulinoterapia

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