La pandemia por COVID-19 favoreció el aumento de catéteres venosos centrales (CVC), pues los pacientes hospitalizados con esta enfermedad a menudo requieren de la administración de líquidos, medicamentos intravenosos y nutrición parenteral, y tales accesos vasculares ayudan a evitar múltiples intentos de venopunción. Varias sociedades científicas y autoridades sanitarias internacionales sugieren el uso de ultrasonido para la inserción de CVC. Esta primera parte de la guía incluye recomendaciones para antes del procedimiento y sobre la técnica de inserción.

Aproximadamente cinco millones de CVC se insertan anualmente en los EE. UU., con más de 15 millones de días-catéter documentados solo en unidades de cuidados intensivos (UCI).1 El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE, por sus siglas en inglés), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) y varias sociedades científicas recomiendan la guía ecográfica en tiempo real (GETR) para la inserción de CVC desde el año 2000.1, 2 Sin embargo, la guía no ha sido adoptada universalmente, a pesar de la pandemia por COVID-19.1, 2Actualmente, se estima que entre el 20% y el 55% de inserciones de CVC en la vena yugular interna (VYI) se realizan sin guía ecográfica.1 Este artículo incluye la primera parte de las recomendaciones más importantes para el uso de la GETR en la inserción de catéteres vasculares centrales y periféricos en pacientes adultos.1<h3>Parte I: antes del procedimiento</h3>Recomendación: los médicos deben estar familiarizados con el funcionamiento de su máquina de ultrasonido antes de iniciar el procedimiento.1Los transductores lineales de alta frecuencia se recomiendan para la gran mayoría de procedimientos, debido a su resolución superior.1 Recomendación: utilizar un transductor lineal de alta frecuencia con vaina y gel estériles.1Se debe utilizar una cubierta y gel estériles. Para acceder a los vasos femorales en un paciente con obesidad, con circunferencia del muslo &gt; 60 cm y vaso de profundidad &gt; 8 cm, es preferible un transductor curvilíneo.1Recomendación: utilizar ultrasonido bidimensional para evaluar las variaciones anatómicas y la ausencia de trombosis vascular antes del procedimiento.1Se justifica un examen ecográfico completo del vaso objetivo antes de la colocación del catéter;1 esto es particularmente importante en pacientes que han tenido catéteres venosos temporales o tunelizados, los cuales pueden causar <a href="https://www.docred.com/casos/caso-clinico-trombosis-cateter-terapia-reemplazo-renal" target="_self">estenosis o trombosis de la vena objetivo</a>.1 En los CVC de la vena yugular interna, la ecografía es útil para visualizar la relación de esta vena con la arteria carótida común, en cuanto a superposición de vasos.1La ecografía permite reconocer variaciones anatómicas que pueden influir en la selección del sitio o técnica de acceso vascular.1 Recomendación: evaluar el tamaño y la profundidad del vaso objetivo durante la exploración ecográfica previa al procedimiento.1El tamaño, la profundidad y la ubicación anatómica de las venas centrales pueden variar considerablemente.1 Sin embargo, estas características son fácilmente discernibles con la GETR.1La tabla 1 resume las indicaciones para tener en cuenta antes de la inserción de un acceso vascular con GETR.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1686156408/Tabla_1_Resumen_de_recomendaciones_para_antes_del_procedimiento_641b187381.webp" /></figure><h3>Parte II: técnicas generales</h3>Los beneficios de la GETR en el acceso vascular se obtienen cuando se usa el ultrasonido para rastrear la punta de la aguja en tiempo real a medida que avanza hacia el vaso objetivo.1 Recomendación: evitar el uso exclusivo del ultrasonido estático para marcar el sitio de inserción de la aguja.1Se ha demostrado mayor ocurrencia de complicaciones en los procedimientos realizados por operadores con &lt; 25 inserciones en comparación con aquellos con &gt; 25 inserciones (25.2% frente a 13.6%; p = 0,04), lo que destaca la necesidad de mejorar la capacitación y la supervisión de los profesionales sin experiencia.1Recomendación: utilizar ultrasonido bidimensional (dinámico) con transductor lineal de alta frecuencia para la inserción de CVC, sin importar el nivel de experiencia del profesional.1Cuando se acude a la GETR, la visualización de la punta de la aguja es el primer paso para confirmar la canulación de la vena y no de la arteria.1 Después de hacer avanzar la guía, el profesional puede usar vistas transversales y longitudinales para reconfirmar la canulación del vaso.1Recomendación: visualizar la punta de la aguja y la guía en la vena objetivo antes de proceder a dilatar el vaso.1Las agujas ecogénicas tienen puntas rugosas que aparecen más brillantes en la pantalla, lo que permite una mejor visualización de la punta.1 Las guías de aguja plástica ayudan a estabilizarla junto al transductor cuando se utiliza un enfoque transversal o longitudinal (eje corto o eje largo).1Recomendación: mientras sea posible, emplear agujas ecogénicas y/o de plástico, para aumentar la tasa de éxito del procedimiento.1<h3>Parte III: técnicas de acceso venoso central</h3>Se debe contar con una lista de chequeo o protocolo estandarizado para garantizar el cumplimiento de <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-para-acceso-venoso-central" target="_self">todas las recomendaciones para la inserción de CVC</a> y reducir el riesgo de infección del torrente sanguíneo asociada al catéter central (ITS-AC).1Recomendación: utilizar una lista de verificación que incluya el uso la GETR para reducir el riesgo de ITS-AC durante el procedimiento.1El uso de GETR para la colocación de CVC ha demostrado una reducción estadísticamente significativa de estas infecciones, en comparación con las técnicas basadas en puntos de referencia.1 Las pautas de los CDC para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares aconsejan usar la guía por ultrasonido para reducir el número de intentos de canulación y el riesgo de complicaciones mecánicas.1Recomendación: combinar la GETR con una técnica aséptica, entre otras precauciones, para reducir la incidencia de complicaciones infecciosas de la inserción de CVC.1Varios estudios clínicos aleatorizados (ECA) han demostrado que la GETR en la canulación de la VYI reduce el riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas relacionadas con el procedimiento, y mejora las tasas de éxito general y de primer paso en diversos entornos clínicos.1 La evidencia también respalda la costo-efectividad de la GETR.1Recomendación: emplear la GETR en el cateterismo de la VYI, para reducir el riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas, y aumentar las tasas de éxito del procedimiento.1En la práctica clínica, por lo general se utiliza el término “inserción de CVC en vena subclavia guiado por ecografía”.1 Sin embargo, el sitio de inserción suele ser lateral a la primera costilla y los profesionales insertan el CVC en la vena axilar.1 Las ventajas de la vena subclavia incluyen:1<ul><li>Puntos de referencia superficiales y confiables para la ubicación de la vena.</li><li>Comodidad para el paciente.</li><li>Riesgo de infección inferior.</li></ul>Recomendación: la inserción de CVC en la vena subclavia bajo guía ecográfica ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones y aumenta la tasa de éxito del procedimiento, en comparación con las técnicas basadas en puntos de referencia.1La anatomía de la región femoral varía, y es frecuente la proximidad o superposición de la vena y la arteria femorales.1 Los primeros estudios demostraron que la GETR para la inserción de catéter en la vena femoral redujo las punciones arteriales (7% vs. 16%) y el tiempo total del procedimiento (55 ± 19 vs. 79 ± 62 segundos), y aumentó sus tasas de éxito (100% vs. 90%).1Recomendación: emplear la GETR también para el acceso venoso femoral, pues reduce el riesgo de punciones arteriales y el tiempo total del procedimiento, y aumenta las tasas generales de éxito.1<h3>Parte IV: técnicas de acceso venoso periférico</h3>Los catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC, por sus siglas en inglés) se han utilizado ampliamente para el acceso venoso central,1, 3 debido a su <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-accesos-vasculares-centrales-de-insercion-periferica-guiados-ecografia-ninos" target="_self">fácil colocación y una menor tasa de complicaciones mecánicas</a> relacionadas con la inserción, trombosis venosa e infección.3 En los últimos años, los equipos médicos han probado la inserción de PICC guiada por ecografía.1, 3Utilizar la GETR en lugar de puntos de referencia para la inserción de PICC tiene mayores tasas de éxito, menor riesgo de complicaciones y menores costos totales de colocación.1 Un estudio observacional retrospectivo de 500 inserciones de PICC por enfermeras especializadas reveló una tasa de éxito general del 95%, sin evidencia de flebitis y solo un caso de ITS-AC entre todos los catéteres retirados.1Recomendación: utilizar la GETR para la inserción de PICC, que se asocia con tasas más altas de éxito del procedimiento y puede ser más rentable, en comparación con las técnicas basadas en puntos de referencia.1, 3El acceso venoso difícil se refiere a pacientes que han tenido al menos dos intentos fallidos de inserción de un catéter periférico utilizando puntos de referencia o a pacientes con antecedente de acceso difícil (edema, obesidad, uso de drogas intravenosas, quimioterapia, hipovolemia, enfermedad crónica, vasculopatía, múltiples hospitalizaciones previas, etc.).1En un estudio observacional prospectivo de pacientes del departamento de emergencias con dos intentos fallidos basados en puntos de referencia, la guía ecográfica con técnica de Seldinger modificada mostró una tasa de éxito relativamente alta (96%), menos intentos de inserción del catéter (media de 1.32 pinchazos; IC del 95%, 1.12 a 1.52), y menor tiempo para obtener el acceso (mediana de 68 segundos).1Recomendación: acudir a la GETR para colocar vías intravenosas periféricas en pacientes con acceso difícil para reducir el tiempo total del procedimiento, los intentos de inserción y la redirección de agujas.1 La inserción de una vía periférica guiada por ecografía también es una alternativa eficaz a la inserción de CVC en pacientes con acceso venoso difícil.1La incidencia de complicaciones en la inserción de accesos vasculares periféricos a menudo se subestima.1 Las vasculares incluyen: punción arterial, formación de hematomas, infiltración local o extravasación de líquido y trombosis venosa superficial o profunda, mientras que las complicaciones infecciosas más comunes son la flebitis y la celulitis.1Recomendación: usar la GETR para reducir el riesgo de complicaciones vasculares, infecciosas y neurológicas durante la inserción de una vía periférica, sobre todo en pacientes con acceso venoso difícil.1<figure class="poll" data-id="631">{ Poll ID: 631}</figure>Perlas clínicas<ul><li>Utilizar transductor lineal de alta frecuencia con vaina y gel estériles.1</li><li>Evaluar el tamaño y la profundidad del vaso objetivo durante la exploración ecográfica previa al procedimiento.1</li><li>Emplear ultrasonido bidimensional (dinámico) con transductor lineal de alta frecuencia para la inserción de CVC, sin importar el nivel de experiencia del profesional.1</li><li>Visualizar la punta de la aguja y la guía en la vena objetivo antes de proceder a dilatar el vaso.1</li><li>El uso de agujas ecogénicas y/o de plástico aumenta la tasa de éxito del procedimiento.1</li><li>La guía ecográfica disminuye el riesgo de complicaciones vasculares, infecciosas y neurológicas durante la inserción de una vía central o periférica, particularmente en pacientes con acceso venoso difícil.1 <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-insercion-accesos-vasculares-guiados-ecografia-parteii" target="_self">Ingrese aquí a la segunda parte de la guía</a>.</li></ul>

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Guía para la inserción de accesos vasculares guiados por ecografía, parte I

La precisión de la ecografía para identificar el vaso objetivo y detectar anomalías anatómicas es superior a la del examen físico. Ingrese acá a la primera parte de la guía.