El círculo vicioso de infección, producción de toxinas, activación de citocinas, isquemia, disfunción tisular, muerte y, a su vez, una mayor diseminación de la infección, es fundamental para la necrosis progresiva que se observa en las infecciones de piel y tejidos blandos de tipo necrosante (IPTB-N) y para diferenciarla de otras infecciones en piel y tejidos blandos (IPTB). El tratamiento exitoso de estos pacientes implica una terapia antibiótica adecuada y un desbridamiento temprano. En esta segunda parte de la guía se revisa el tratamiento de las IPTB necrosantes y no necrosantes.

Las IPTB-N son infecciones raras, pero potencialmente mortales e incapacitantes.1-3 Alrededor del 30% de pacientes mueren durante la estancia hospitalaria.1 Además, pueden quedar con una discapacidad funcional considerable.1El manejo exitoso de estos pacientes implica:1<ul><li>Reconocimiento rápido.</li><li>Terapia antibiótica adecuada.</li><li>Desbridamiento o drenaje quirúrgico oportuno.</li><li>Reanimación, cuando sea necesario.</li></ul>La estrecha cooperación entre cirujanos, microbiólogos, especialistas en infectología e intensivistas es fundamental en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos.1 <h3>Tratamiento de las IPTB no necrosantes</h3><ul><li>Antibiótico durante cinco días (extender a 7-10 días si los síntomas no se resuelven).</li><li>Incisión y drenaje en casos de celulitis purulentas.</li></ul>La tabla 1 resume las recomendaciones específicas para el tratamiento antibiótico de las IPTB no necrosantes.<h4>Erisipela</h4><ul><li>Antibiótico durante cinco días (extender a 7-10 días si los síntomas no se resuelven). Use antibióticos intravenosos si hay signos de inflamación sistémica (tabla 1).1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1688672412/Tabla_1_Recomendaciones_para_el_tratamiento_de_las_IPTB_no_necrosantes_1_7b96d944f5.webp" /></figure>Debido a su muy bajo rendimiento, los hemocultivos no son útiles para controlar la infección, a menos que se trate de un paciente grave.1 En varios casos, incluidos pacientes inmunodeprimidos, los estreptococos o S. aureus no son las bacterias causantes.1, 2En estos casos, la aspiración de la lesión o la biopsia en sacabocados son útiles para identificar la bacteria causante y dirigir la terapia.1<h4>Absceso simple</h4>La terapia con antibióticos debe prescribirse para:1<ul><li>Abscesos simples ≥ 5 cm.</li><li>Área difícil de drenar (p. ej., cara, mano y genitales).</li><li><a href="https://www.docred.com/casos/caso-clinico-absceso-pelvico-secundario-diu" target="_self">Si no hay respuesta a la incisión y drenaje</a>.</li><li>Si hay múltiples localizaciones.</li><li>Pacientes con inmunosupresión.</li></ul>¿Cómo tratarlos?<ul><li>Incisión y drenaje.1</li><li>Antibiótico durante cinco días (extender a 7-10 días si los síntomas no se resuelven). Use antibióticos intravenosos si hay signos de inflamación sistémica (ver tabla 1).1</li></ul>En caso de recurrencia, es necesario buscar cuerpos extraños e identificar y corregir los factores locales que ocasionan la infección.1 Para el absceso cutáneo recurrente, se deben realizar cultivos para verificar las bacterias causantes.1<h3>Infecciones de piel y tejidos blandos, necrosantes (IPTB-N)</h3>Se ha observado un círculo vicioso (ver figura 1) fundamental para la necrosis rápidamente progresiva que se observa en las IPTB-N y para diferenciarlas de otras IPTB.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1688673253/Figura_1_Circulo_vicioso_en_la_patogenia_de_las_IPTB_N_310a1a82d9.webp" /></figure>Las IPTB-N se han descrito según su ubicación anatómica (p. ej., la gangrena de Fournier) y la profundidad de la infección:1<ul><li>Componentes dérmicos y subcutáneos (celulitis necrosante).</li><li>Fascia (fascitis necrosante).</li><li>Componentes musculares (miositis necrosante).</li></ul>Identificar aquellas que necesitan un manejo agresivo inmediato es más importante que determinar la infección específica.1<h4>¿Cómo diagnosticarlas?</h4>Los pacientes con diabetes mellitus (DM) presentan problemas de cicatrización de heridas y una mayor susceptibilidad a las infecciones, lo que puede afectar el curso de las IPTB (tabla 2).1 Por ende, es razonable especular que esta enfermedad crónica contribuya a una naturaleza más grave de las IPTB-N.1 Hasta el 44.5% de los pacientes con IPTB-N la padecen.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1688673275/Tabla_2_Condiciones_relacionadas_con_las_IPTB_N_cfdfd0d435.webp" /></figure>El tiempo es tejidoEl retraso en el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones aumenta la mortalidad.1 El diagnóstico diferencial inicial entre la celulitis y la IPTB-N (que requiere una intervención inmediata) puede ser difícil,1 puesto que la mayoría de IPTB-N se identifican inicialmente como celulitis.1 Los pacientes con IPTB-N por lo general se presentan con dolor intenso, que no guarda proporción con los hallazgos del examen físico.1 Una IPTB rápidamente progresiva debe tratarse como una IPTB-N desde el principio.1 El cuadro clínico puede empeorar rápidamente, a veces en cuestión de horas.1 La tabla 3 resume los signos locales y sistémicos típicos de las IPTB-N.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1688673292/Tabla_3_Signos_clinicos_tipicos_de_las_IPTB_N_d252f8c7c7.webp" /></figure>Estudios por imagenEl diagnóstico es esencialmente clínico y las pruebas de laboratorio no son muy sensibles ni específicas.1 Sin embargo, las imágenes diagnósticas pueden proporcionar información útil:1<ul><li>No se debe utilizar la radiografía simple y, si la sospecha clínica es alta, las imágenes no deben retrasar ni desaconsejar la intervención quirúrgica.1</li><li>La tomografía computarizada (TC) tiene una mayor sensibilidad para identificar tempranamente las IPTB-N.1 Los hallazgos más consistentes son:1<ul><li>Acumulación de tejido adiposo.</li><li>Líquido y gas que disecan a lo largo de la fascia.</li><li>Gas en los tejidos blandos afectados.</li><li>Fascia sin realce en la TC con contraste.</li></ul></li><li>La resonancia magnética es la imagen de elección para la fascitis necrosante.1 Sin embargo, puede ser difícil de realizar en condiciones de emergencia y no se recomienda como primera línea.1</li><li>La ecografía tiene la ventaja de que se realiza rápidamente y puede ayudar a diferenciar la celulitis simple de las IPTB-N, pero no se considera muy precisa ni definitiva en la mayoría de los entornos.1</li><li>La ecografía en el punto de atención mejora la precisión del diagnóstico cuando se usa en combinación con la evaluación clínica, ya que está cada vez más disponible, es más rápida y se puede realizar en la cabecera del paciente.1</li></ul>¿Diagnóstico invasivo?Se ha sugerido la biopsia de fascia por congelación para lograr un diagnóstico más temprano.1 No obstante, no es muy práctica y requiere la disponibilidad y experiencia de los patólogos, y el tiempo necesario para realizar y analizar la muestra podría utilizarse, por ejemplo, para el desbridamiento.1 La prueba del dedo es otro método descrito para diagnosticar las IPTB-N:1<ul><li>Bajo anestesia local, se realiza una incisión de 2 cm hasta la fascia profunda.</li><li>La resistencia mínima del tejido a la disección con el dedo (prueba positiva), la ausencia de sangrado, presencia de tejido necrótico y/o líquido turbio y grisáceo ("de lavavajillas") después de la incisión sugieren el diagnóstico.</li></ul><h4>¿Cómo tratarlas?</h4><ul><li>Control quirúrgico del foco dentro de las seis horas posteriores al ingreso, con técnicas de desbridamiento adecuadas y eficaces.</li><li>Las muestras profundas recolectadas entre los tejidos sanos y necrosados durante el desbridamiento inicial y los hemocultivos permiten identificar los patógenos causantes en la mayoría de casos.</li><li>Terapia antibiótica empírica que optimice los objetivos farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PD).</li><li>La reducción de la terapia con antibióticos se basará en la mejora clínica, los patógenos cultivados y los resultados de las pruebas de diagnóstico rápido cuando estén disponibles.</li><li>Medidas de soporte, incluida la terapia de oxígeno hiperbárico (si está disponible).</li><li>Inmunoglobulina intravenosa en pacientes con IPTB-N estreptocócica.</li></ul>El control temprano de la fuente, la terapia con antibióticos y las medidas de soporte son la piedra angular del tratamiento en pacientes con sepsis o choque séptico secundario a IPTB-N.1 El desbridamiento quirúrgico temprano con <a href="https://www.docred.com/articulos/antibioticos-tras-amputacion-por-cuanto-tiempo" target="_self">extirpación completa del tejido necrótico, incluida una posible amputación</a>, es esencial para disminuir la mortalidad y otras complicaciones.1Las reexploraciones deben realizarse al menos cada 12 a 24 horas después del procedimiento inicial o antes si se evidencian signos locales o sistémicos de empeoramiento de la infección o de los parámetros de laboratorio (recuento de leucocitos, proteína C reactiva y procalcitonina).1 Estas intervenciones deberían repetirse hasta que se requiera muy poco o ningún desbridamiento.1<h4>Terapia antibiótica</h4>La selección de antibióticos que inhiban la producción de toxinas puede ser útil, sobre todo en aquellos pacientes con síndrome de choque tóxico evidente o probable.1<ul><li>Linezolida y clindamicina desempeñan un papel importante porque pueden inhibir significativamente la producción de exotoxinas de patógenos grampositivos. 1</li></ul>La sensibilidad específica en cultivos y antibiogramas puede indicar tanto la ampliación del régimen de antibióticos si es demasiado estrecha, como una reducción si es muy amplia, sobre todo en pacientes en estado crítico.1En ausencia de evidencia definitiva, el tratamiento debe administrarse hasta que no sea necesario realizar más desbridamientos.1En pacientes con IPTB-N, el régimen de dosificación debe establecerse según los factores del huésped y las propiedades de cada antibiótico (tabla 4).1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1688673350/Tabla_4_Recomendaciones_para_el_tratamiento_de_las_IPTB_necrosantes_77bac4a87d.webp" /></figure><figure class="poll" data-id="683">{ Poll ID: 683}</figure><h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>Las IPTB no necrosantes pueden ser tratadas con antibiótico durante cinco días, aunque es posible extender la terapia a 7-10 días si los síntomas no se resuelven.1</li><li>En las celulitis purulentas y abscesos simples se debe tener en cuenta siempre la incisión y drenaje.1</li><li>La mayoría de IPTB necrosantes se diagnostican inicialmente como celulitis.1 No obstante, el diagnóstico oportuno es fundamental, ya que el tiempo transcurrido hasta el desbridamiento quirúrgico es un factor determinante.1</li><li>La ecografía en el punto de atención mejora la precisión del diagnóstico cuando se usa en combinación con la evaluación clínica: es más rápida y se puede realizar en la cabecera del paciente.1</li><li>En ausencia de evidencia definitiva, el tratamiento antibiótico debe administrarse hasta que no sea necesario realizar más desbridamientos.1</li></ul>

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Guía de manejo de las infecciones de piel y tejidos blandos, parte II

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