La Sociedad Europea de Cardiología (SEC) publicó en 2022 la actualización de las directrices sobre evaluación y abordaje cardiovascular de individuos sometidos a cirugía no cardíaca (CNC). Las pautas incluyen determinar el riesgo de la intervención (bajo, intermedio o alto), identificar el riesgo de hemorragia según el tipo de procedimiento, suspender la aspirina mínimo 7 días antes de cirugías de alto riesgo e indicar ecocardiografía transtorácica (ETT) en casos de soplo y síntomas o signos de enfermedad cardiovascular (ECV).

<p>Según la OMS, la ECV es la principal causa de muerte a nivel mundial con 17.9 millones de defunciones cada año.<sup>1</sup> Por su parte, las complicaciones cardiovasculares perioperatorias son causa significativa de morbimortalidad en procedimientos quirúrgicos no cardíacos.<sup>2</sup> </p><p>La SEC actualizó en 2022 su <strong>guía</strong> de <strong>práctica</strong> <strong>clínica</strong> sobre evaluación y abordaje cardiovascular de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Esta primera parte aborda las <strong>recomendaciones</strong> sobre la evaluación de riesgos, las herramientas de evaluación preoperatoria y las estrategias generales de reducción de riesgos.<sup>3</sup></p><h3><strong>1. Evaluación de riesgos<sup>3</sup></strong></h3><p>Existen dos factores principales que determinan la morbilidad y mortalidad cardiovascular: relacionados con el paciente y con el tipo de cirugía o procedimiento. Este último está determinado por la urgencia de la intervención, el tipo de anestesia y los medicamentos empleados (tabla 1).</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666876559/Guia_de_evaluacion_cardiovascular_1_07e6079ef0.webp" /></figure><h4><i><strong>Pacientes programados a CNC</strong></i></h4><ul><li>Diligenciar en detalle la historia clínica y exploración física.</li><li>Optimizar el tratamiento de las ECV y los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV).</li><li>Considerar intervenciones endovasculares o asistidas por video para personas con alto riesgo cardiovascular programadas a cirugía vascular o pulmonar. </li></ul><h4><i><strong>Personas &lt;65 años sin signos, síntomas o antecedentes de ECV</strong></i></h4><ul><li>En caso de historial familiar de miocardiopatía genética, realizar electrocardiograma (ECG) y ETT antes de la cirugía, independientemente de edad y síntomas.</li><li>En sujetos de 45 a 65 años, considerar ECG y biomarcadores antes de las intervenciones de alto riesgo.</li></ul><h4><i><strong>Evaluación preoperatoria en casos de soplo recién diagnosticado, dolor torácico, disnea o edema periférico</strong></i></h4><ul><li>Indicar ETT en personas con soplo y síntomas o signos de ECV.</li><li>Considerar ETT en casos de soplo, pero sin otros síntomas o signos antes de la CNC de riesgo intermedio y alto. </li><li>En pacientes con dolor torácico o cuadro clínico sugestivo de ECV no diagnosticado, realizar una evaluación adicional antes del procedimiento.</li><li>Ordenar ECG o ETT y prueba de péptido natriurético tipo B (BNP) o de la porción N-terminal (NT-proBNP) en casos de disnea y/o edema periférico, cuando no se identifique una causa no cardíaca. </li></ul><h4><i><strong>Información del paciente</strong></i></h4><ul><li>Brindar instrucciones individualizadas para cambios preoperatorios o posoperatorios relacionados con los medicamentos, en formatos verbales y escritos con instrucciones claras. </li></ul><h3><strong>2. Herramientas de evaluación preoperatoria<sup>3</sup></strong></h3><h4><i><strong>Fragilidad y capacidad funcional</strong></i></h4><p>Considerar la detección de fragilidad con herramientas validadas —por ejemplo, índice de fragilidad— en pacientes &gt;70 años programados para intervenciones de riesgo intermedio o alto. </p><h4><i><strong>ETT</strong></i></h4><ul><li>Indicada en casos de:<ul><li>Personas con mala capacidad funcional </li><li>NT-proBNP/BNP elevados</li><li>Detección de soplos antes de procedimientos de alto riesgo</li><li>Como estrategia para reducir riesgo</li></ul></li><li>Considerar cuando:<ul><li>Exista sospecha de ECV nueva o signos o síntomas inexplicables.</li><li>Individuos con capacidad funcional deficiente, ECG normal, NT-proBNP/BNP alto o más de un factor de riesgo clínico antes de cirugías de riesgo intermedio.</li></ul></li></ul><h4><i><strong>Imágenes de estrés</strong></i></h4><ul><li>Para pacientes asintomáticos con capacidad funcional deficiente antes de CNC de riesgo alto.</li></ul><h4><i><strong>Angiografía coronaria</strong></i></h4><ul><li>Permite descartar ECV en pacientes con sospecha de síndrome coronario crónico (SCC) o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) con biomarcadores negativos.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666876568/Guia_de_evaluacion_cardiovascular_2_6beeb17687.webp" /></figure><h3><strong>3. Estrategias generales de reducción de riesgos</strong></h3><h4><i><strong>FRCV e intervenciones en el estilo de vida</strong></i></h4><ul><li>Aconsejar el abandono del hábito de tabaquismo &gt;4 semanas antes de la cirugía.</li><li>Controlar FRCV —presión arterial (PA), dislipidemias y diabetes <i>mellitus</i> (DM)—.</li></ul><h4><i><strong>Terapia farmacológica</strong></i></h4><ul><li>Recomendar la interrupción transitoria de los diuréticos el día de la intervención y de los inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) al menos 3 días antes del procedimiento. </li></ul><h4><i><strong>Antiplaquetarios</strong></i></h4><ul><li>Suspender la aspirina mínimo 7 días antes de cirugías de alto riesgo.</li><li>Tener en cuenta la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) en individuos con alto riesgo y la intervención coronaria percutánea (ICP) reciente.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666876583/Guia_de_evaluacion_cardiovascular_3_3ebad0fe76.webp" /></figure><h4><i><strong>Anticoagulantes </strong></i></h4><ul><li>Suspender de inmediato los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACOD) en casos de intervenciones urgentes.</li><li>En procedimientos con riesgo menor de hemorragia y facilidad de controlar el sangrado, no suspender la terapia anticoagulante oral.</li><li>En individuos que emplean ACOD, realizar cirugías con riesgo de hemorragia menor, 12 a 24 horas después de la última administración de medicamento. </li><li>La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es una alternativa a la heparina no fraccionada (HNF) en pacientes con válvula cardíaca mecánica y alto riesgo quirúrgico. </li><li>Considerar idarucizumab en personas que toman dabigatrán y que necesitan intervención urgente.</li><li>Para revertir los efectos de los ACOD y cuando no se disponga de agentes de reversión específicos, emplear el concentrado de complejo de protrombina (CCP).</li><li>Aconsejar posponer la anticoagulación terapéutica 48 a 72 horas después de la cirugía con tromboprofilaxis posoperatoria hasta considerar seguro reanudar la anticoagulación oral.</li><li>No emplear terapia de puente con anticoagulación oral en casos de riesgo trombótico bajo o moderado.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666876590/Guia_de_evaluacion_cardiovascular_4_2745dc227b.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666876612/Guia_de_evaluacion_cardiovascular_5_2d87521e7d.webp" /></figure><h4><i><strong>Tromboprofilaxis </strong></i></h4><ul><li>Seleccionar el tipo de tromboprofilaxis según el tipo de intervención, la duración de la inmovilización y los FR.</li><li>En personas con bajo riesgo de sangrado, aconsejar tromboprofilaxis perioperatoria durante 14 o 35 días para artroplastia total de rodilla o de cadera, respectivamente.</li></ul><h4><i><strong>Abordaje de hemorragia</strong></i></h4><ul><li>Cuantificar hemoglobina antes de las intervenciones de riesgo intermedio a alto.</li><li>Diagnosticar y tratar la anemia para reducir necesidad de transfusión durante la cirugía.</li><li>Emplear recuperación de células lavadas en pérdidas &gt;500 mL.</li><li>Utilizar en lo posible sistemas de muestreo de sangre arterial de circuito cerrado para prevenir hemorragias.</li><li>Antes de emplear transfusión de sangre alogénica, asegurarse de obtener consentimiento sobre los riesgos asociados a este proceso. </li></ul><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ol><li>Determinar el riesgo de la intervención quirúrgica según los factores del paciente y de la cirugía.</li><li>En caso de historia familiar de miocardiopatía genética, realizar ECG y ETT antes de la cirugía.</li><li>Indicar angiografía coronaria para descartar ECV en pacientes con SCC o SCASEST con biomarcadores negativos.</li><li>Aconsejar el abandono del hábito de tabaquismo &gt;4 semanas antes de la cirugía.</li><li>Recomendar la interrupción transitoria de los diuréticos el día de la intervención y de los inhibidores SGLT-2 al menos 3 días antes del procedimiento.</li><li>Suspender la aspirina mínimo 7 días antes de cirugías de alto riesgo.</li><li>Emplear recuperación de células lavadas en hemorragias &gt;500 mL.</li><li>Aconsejar posponer la anticoagulación terapéutica 48 a 72 horas después de la cirugía con tromboprofilaxis posoperatoria hasta considerar seguro reanudar la anticoagulación oral.</li><li>La HBPM es una alternativa a la HNF en pacientes con válvula cardíaca mecánica.</li><li>Suspender de inmediato los ACOD en casos de intervenciones urgentes.</li></ol>

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Guía de evaluación cardiovascular en caso de cirugía no cardíaca, 2022 parte I

Primera parte de las directrices actualizadas en 2022 de la Sociedad Española de Cardiología para la valoración cardiovascular en la cirugía no cardíaca