Científicos de Cleveland Clinic Journal of Medicine realizaron una revisión de las últimas pautas para diagnosticar y tratar la hipertensión arterial (HTA) resistente. Las recomendaciones señalan establecer objetivos individualizados y distinguir entre resistencia real y pseudorresistencia. La adherencia al tratamiento y la precisión en la medición de la presión arterial (PA) son importantes. Se aconseja medir la PA fuera del consultorio para complementar la evaluación. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida y combinación de fármacos.

<p>¿Sabía que 30% de la población en las Américas tiene HTA?<sup>1</sup> Esta enfermedad es responsable de las principales causas de mortalidad global.<sup>2</sup> </p><p>Investigadores publicaron una <strong>revisión</strong> actualizada en <i>Cleveland Clinic Journal of Medicine</i>. En el <strong>artículo</strong> mencionan las <strong>recomendaciones</strong> para diagnosticar y tratar la HTA resistente.<sup>3</sup> </p><p>Antes de mencionar las <strong>pautas</strong>, se indican ciertos conceptos generales que se deben tener en cuenta:<sup>3</sup></p><h3><strong>Mover la meta<sup>3</sup></strong></h3><p>Las últimas <strong>directrices</strong> del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana de Cardiología (AHA) definen la hipertensión como PA ≥ 130/80 mm Hg en mínimo dos lecturas obtenidas en dos ocasiones diferentes. </p><h3><strong>Objetivos individualizados<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Las metas deben adaptarse según las condiciones y preferencias del paciente, así como medicamentos y tolerancia.</li><li>En personas con enfermedad cardiovascular (ECV), riesgo de ECV ateroesclerótica ≥ 10% en los próximos 10 años o con diabetes, el objetivo es &lt; 130/80 mm Hg. En caso de enfermedad renal crónica, se aconsejan metas de presión arterial sistólica (PAS) &lt; 120 mm Hg.</li></ul><h3><strong>¿Resistencia, pseudorresistencia o resistencia aparente?<sup>3</sup></strong></h3><h4><i><strong>Hipertensión resistente</strong></i></h4><p>PA que está por encima del objetivo a pesar de que el paciente recibe mínimo tres fármacos con diferentes mecanismos de acción. También se define como presión arterial controlada con mínimo cuatro medicamentos. </p><h4><i><strong>Pseudorresistencia</strong></i></h4><p>Control subóptimo de PA secundario a la falta de adherencia al tratamiento, por efecto de bata blanca o mala técnica de medición.</p><h4><i><strong>Resistencia aparente a la terapia</strong></i></h4><p>Concepto utilizado en <strong>estudios</strong> epidemiológicos para referirse a casos que cumplen con los criterios de HTA resistente, pero no se ha verificado el cumplimiento o la dosificación de la terapia, o los pacientes no han sido sometidos a control de PA fuera del consultorio para descartar el efecto de bata blanca. </p><h3><strong>Diagnóstico de hipertensión resistente<sup>3</sup></strong></h3><p>La detección requiere descartar pseudorresistencia. </p><h4><strong>a. ¿El paciente está tomando el tratamiento?</strong></h4><p>La falta de adherencia oscila entre 3 y 86%, mientras que el cumplimiento de las terapias reduce la resistencia en 29%. Garantizar que los pacientes comprendan las instrucciones sobre medicamentos e involucraros en la toma de decisiones compartida para estimular la constancia. </p><h4><strong>b. ¿Los valores de PA son precisos? ¿Cómo medirla?</strong></h4><p>Existen cuatro <strong>recomendaciones</strong> básicas para medir de forma adecuada la PA:</p><ol><li>El paciente debe estar sentado, relajado durante mínimo 5 minutos, con vejiga vacía, sin hablar; no debería haber consumido cafeína, fumado ni hecho ejercicio en los últimos 30 minutos.</li><li>Utilizar dispositivo calibrado de forma adecuada y manguito del tamaño adecuado: el brazalete debe envolver alrededor de 80% del brazo del paciente; un manguito pequeño dará como resultado lecturas de PA más altas.</li><li>Tomar medidas en ambos brazos, sobre la piel desnuda, con el brazo del paciente apoyado; usar la extremidad con lectura más alta para revisiones posteriores y repetir las mediciones con 1 a 2 minutos de diferencia.</li><li>Utilizar el promedio de mínimo dos lecturas obtenidas en dos situaciones para evaluar la PA.</li></ol><h4><i><strong>Otra recomendación</strong></i></h4><ul><li>Se prefieren los dispositivos automatizados de monitorización en el consultorio en lugar de los instrumentos de auscultación manual convencionales.</li></ul><h4><strong>c. Medición de PA fuera del consultorio </strong></h4><p>Cuantificar la presión fuera del consultorio para complementar la medición. Existen dos formas:</p><h4><i><strong>Automedición</strong></i></h4><p>Significa que el paciente se toma la PA en horarios regulares durante el día. Recomendar de dos a tres cuantificaciones consecutivas dos veces al día (mañana y noche) por mínimo tres días e idealmente de cinco a siete días consecutivos cada mes. Realizar esto antes de consumir los antihipertensivos. </p><h4><i><strong>Monitorización ambulatoria</strong></i></h4><p>Registra la PA por 24 horas. Su principal ventaja es la medición nocturna; recordar que la presión desciende entre 10 y 20% durante el sueño. Los pacientes que no experimentan esta reducción tienen mayor riesgo de eventos CV. </p><h4><strong>d. Historial de medicamentos</strong></h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1711159981/Figura_1_Farmacos_que_pueden_incrementar_la_tension_arterial_5b5d00ea49.webp" /></figure><h4><strong>e. Causas y factores de riesgos </strong></h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1711159987/Figura_2_Causas_y_factores_de_riesgos_de_hipertension_arterial_resistente_398c12e3a0.webp" /></figure><h4><strong>f. Ayudas diagnósticas<sup>5</sup> </strong></h4><p>Se pueden indicar algunas pruebas de laboratorios:</p><ul><li>Bioquímica básica (sodio, potasio, cloro, bicarbonato, glucosa, creatinina y urea) y perfil lipídico.</li><li>En orina, determinar excreción urinaria de albúmina, natriuresis y sedimento.</li><li>Revisar índice aldosterona/renina para descartar hiperaldosteronismo, cortisol si se sospecha de hipercortisolismo, o catecolaminas en orina a fin de excluir feocromocitoma.</li></ul><h3><strong>Tratamiento de hipertensión resistente<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>La gestión de esta condición requiere modificación del estilo de vida, farmacoterapia y tratamiento de enfermedades contribuyentes subyacentes.</li><li>Indicar creatinina urinaria para descartar daño renal, electrocardiograma o ecocardiograma, a fin de evaluar hipertrofia ventricular izquierda, y examen oftalmológico para buscar retinopatía hipertensiva.</li><li>Identificar comorbilidades que requieren agentes de primera línea.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1711159996/Figura_3_Terapia_farmacologica_de_la_hipertension_resistente_df6d4320ef.webp" /></figure><h3><strong>Complicaciones de la HTA resistente<sup>6</sup></strong></h3><p>Cuando no se proporcionan tratamientos adecuados o incluso por inercia médica (figura 1), la hipertensión resistente conlleva múltiples complicaciones. </p><h4><i><strong>Hipertrofia del ventrículo izquierdo </strong></i></h4><p>Complicación más frecuente debido a los niveles persistente de PA. Su prevalencia oscila entre 55 y 75%. La hipertrofia concéntrica es la más común y se relaciona con mayor riesgo CV. </p><h4><i><strong>Enfermedad arterial coronaria</strong></i></h4><p>Su prevalencia varía de 10 y 37%, los eventos más frecuentes incluyen infarto de miocardio, revascularización miocárdica y muerte súbita. </p><h4><i><strong>Enfermedad cerebral y vascular </strong></i></h4><p>Acá se incluyen accidente cerebrovascular (ACV) y demencia. El riesgo para ACV se incrementa por encima de niveles de PA de 115/75 mm Hg. <strong>Estudios</strong> señalan que la mayor PAS y PAD de 24 h aumenta este riesgo 42 y 62%, respectivamente. </p><h4><i><strong>Rigidez aórtica</strong></i></h4><p>La velocidad de onda de pulso carotídeo-femoral es el mejor indicador de aumento de rigidez aórtica; se asocia a peor pronóstico CV. </p><h4><i><strong>Microalbuminuria</strong></i></h4><p>Puede duplicar el riesgo de evento CV fatal y no fatal y triplicar el de mortalidad CV. El riesgo inicia con valores de albuminuria inferiores al corte estándar (30 mg/24 h). </p><h4><i><strong>Enfermedad renal crónica</strong></i></h4><p>Se asocia a la gravedad de la HTA resistente. Mientras más baja sea la tasa de filtración glomerular estimada, mayor el riesgo de eventos CV fatales y no fatales. </p><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ol><li>Establecer objetivos individualizados de PA basados en condición clínica y preferencias del paciente.</li><li>Distinguir entre hipertensión resistente, pseudorresistencia y resistencia aparente para gestión adecuada.</li><li>Complementar la evaluación con mediciones de PA fuera del consultorio, a través de automedición o monitorización ambulatoria.</li><li>El tratamiento de la hipertensión resistente implica modificaciones en el estilo de vida y combinación de fármacos, con prioridad en el abordaje de comorbilidades.</li><li>Utilizar como primera línea IECA o BRA + BCC de acción prolongada + diurético. Si la PA no se controla, agregar un antagonista de los receptores de mineralocorticoides. La adición de un quinto agente depende de factores individuales.</li></ol><p> </p><figure class="poll" data-id="1069">{ Poll ID: 1069}</figure><p> </p>

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CCJM 2023: guía de diagnóstico y tratamiento de hipertensión resistente

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