La fibrilación auricular (FA) representa una carga significativa para pacientes, médicos y sistemas de salud, con una prevalencia en constante aumento debido al envejecimiento de la población. Esta arritmia cardíaca frecuente requiere un enfoque multidisciplinario para su abordaje. En la mayoría de pacientes, se pueden utilizar los medicamentos antiarrítmicos (MAA), aunque se suele definir una estrategia de control del ritmo, o de la frecuencia, o una combinación de ambas, según las características del paciente, sus comorbilidades, síntomas y posibles efectos secundarios de la medicación.

La FA es una taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica auricular descoordinada y, en consecuencia, contracción auricular inefectiva. Sus características electrocardiográficas incluyen intervalos R-R irregulares, ausencia de ondas P y activaciones auriculares irregulares. La FA es la arritmia cardíaca más común, tiene una prevalencia estimada del 2 al 4% en adultos, y afectaba globalmente a 43.6 millones de personas en 2016. Esta arritmia supone una carga importante para pacientes, médicos y sistemas de salud de todo el mundo.1,2 Con el envejecimiento de la población, su prevalencia también está en aumento.2,3 Muchos esfuerzos y recursos de investigación están dirigidos a obtener información sobre los mecanismos subyacentes a la FA, su curso natural y los tratamientos efectivos, lo que <a href="https://www.docred.com/guias/gu-guia-fibrilacion-auricular-sociedad-europea-cardiologia-2020-1" target="_self">permite la continua publicación de nueva evidencia</a>.1 Esta arritmia genera síntomas nocivos, afecta el estado funcional y reduce la calidad de vida de los pacientes,2 por lo que se necesita un enfoque holístico y multidisciplinario, con la participación activa de pacientes y médicos.1<h3>Diagnóstico</h3><ul><li>Un ECG estándar de 12 derivaciones o la monitorización de ECG normal durante &gt;30 segundos que muestre el ritmo cardíaco sin ondas P distinguibles e intervalos R-R irregulares es diagnóstico de FA clínica.</li></ul><h3>Cribado</h3><ul><li>Evaluar FA con toma de pulso o cinta de ritmo electrocardiográfico en mayores de 65 años.</li><li>Monitorear marcapasos y desfibriladores implantables regularmente para descartar episodios de alta frecuencia auricular.</li><li>Evaluar síntomas relacionados con FA (fatiga, disnea, palpitaciones, dolor torácico) y cuantificar estatus con escala especializada antes y después de iniciar tratamiento y/o cardioversión para tomar decisiones de control de ritmo.</li><li>En pacientes con episodios de alta frecuencia auricular (AHRE, por sus siglas en inglés) o FA subclínica, conducir evaluación cardiovascular completa con ECG, evaluación de factores de riesgo y riesgo tromboembólico con puntaje CHA2DS2-VASc (tabla 1), y continuar seguimiento y monitoreo para detectar progresión a FA clínica y cambios en condiciones clínicas.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675388312/Tabla_1_Puntaje_CHA_2_DS_2_VA_Sc_para_riesgo_tromboembolico_en_FA_1_746118bbfc.webp" /></figure><h3>¿Control del ritmo o control de la frecuencia?</h3>En la mayoría de pacientes que no requieren una cardioversión inmediata, se pueden utilizar diferentes MAA.2 Sin embargo, cuando el individuo presenta otras condiciones, se necesitan ciertas estrategias de intervención.2 Además de controlar factores de riesgo (p. ej., alcohol, obesidad, apnea del sueño, falta de ejercicio) y <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-beneficios-del-cafe-desarrollo-eventos-cardiovasculares" target="_self">promover un estilo de vida</a>, la prevención de accidente cerebrovascular (ACV) y el control de la frecuencia y el ritmo son las estrategias más comunes para tratar los síntomas en la FA.2 Debido a las limitaciones de la literatura disponible, se necesitan cada vez más estudios controlados aleatorizados (ECA) de alta calidad para confirmar las indicaciones y contraindicaciones de estas estrategias.2<h3>Control de la frecuencia</h3>Forma parte integral del manejo de la FA y a menudo es suficiente para mejorar los síntomas.1 Existe muy poca evidencia sólida para informar el tipo e intensidad ideales del tratamiento.1 El nivel óptimo de frecuencia cardíaca (FC) no está claro.1 En el ensayo RACE en pacientes con FA permanente, no hubo diferencias en una combinación de eventos clínicos u hospitalizaciones entre un control estricto (FC &lt; 80 lpm en reposo y &lt; 110 lpm durante el ejercicio) y uno más permisivo (FC &lt; 110 lpm en reposo),1 por lo que el enfoque inicial aceptable es el control permisivo.1El control farmacológico de la FC se logra con moléculas que prolongan el periodo refractario del nodo auriculoventricular (NAV)3 como betabloqueantes, digoxina o diltiazem, o una terapia combinada.1 Algunos MAA también tienen propiedades restrictivas de la FC (p. ej., amiodarona, sotalol), pero en general deben usarse solo para control del ritmo.1 La elección del medicamento depende de los síntomas, las comorbilidades y los posibles efectos secundarios:1<ul><li>Los betabloqueantes suelen ser los agentes de control de la FC de primera línea, basados en gran medida en un mejor control agudo (clase I; nivel de evidencia: B).1 Curiosamente, su beneficio pronóstico en pacientes con IC con fracción de eyección reducida y ritmo sinusal (RS) ha sido cuestionado en FA.1</li><li>Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos como el verapamilo y el diltiazem proporcionan un control razonable de la FC y también pueden mejorar síntomas, en comparación con los betabloqueantes.1, 3</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675388351/Algoritmo_1_Control_de_la_frecuencia_c324612618.webp" /></figure><h3>Control agudo de la FC</h3>En entornos agudos, siempre se deben evaluar causas subyacentes, como infección o anemia.1 Se prefieren los betabloqueantes y el diltiazem/verapamilo a la digoxina, debido a su rápido inicio de acción.1 El fármaco y la FC objetivo dependerán de las características del paciente, los síntomas y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), aunque también parece aceptable un enfoque más permisivo.1 En pacientes críticamente enfermos y aquellos con FEVI gravemente disminuida, se puede usar amiodarona IV,1 mientras que en individuos inestables se debe considerar la cardioversión urgente.1<h3>Ablación y marcapasos</h3>La ablación del NAV y la implantación de un marcapasos pueden controlar la frecuencia ventricular cuando falla la medicación.1 El procedimiento es relativamente sencillo, con pocas complicaciones y bajo riesgo de mortalidad a largo plazo, en especial cuando el marcapasos se implanta semanas antes de la ablación del NAV, y la FC de estimulación inicial tras la ablación se establece en 70-90 lpm.1En pacientes jóvenes, la ablación solo debe considerarse si existe una necesidad urgente de controlar la FC y si se han evaluado con cuidado las demás opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico.1 En pacientes gravemente sintomáticos, con FA permanente y al menos una hospitalización por IC, puede preferirse la ablación del NAV, combinada con terapia de resincronización cardíaca (TRC).1<h3>Control del ritmo</h3>Esta estrategia procura restaurar y mantener el ritmo sinusal (RS) y puede incluir una combinación de enfoques como cardioversión, MAA y ablación,1 junto con un control adecuado de la FC, <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-como-anticoagular-adulto-mayor-fibrilacion" target="_self">anticoagulación y prevención cardiovascular integral</a>.1 La indicación principal es reducir los síntomas y mejorar calidad de vida (CdV) (clase I; nivel de evidencia: A).1 Un intento de restaurar el RS para evaluar respuesta al tratamiento puede ser un buen primer paso.1 Como la progresión de la FA se asocia con disminución de la CdV e irreversibilidad o menos susceptibilidad al tratamiento  con el tiempo, el control del ritmo parece ser una opción atractiva.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675388396/Algoritmo_2_Control_del_ritmo_aa96b900de.webp" /></figure><h3>¿Y la cardioversión?</h3>El control agudo del ritmo se puede realizar como una cardioversión urgente en un paciente hemodinámicamente inestable o en una situación que no sea de emergencia.1 La cardioversión eléctrica (CE) es la opción preferida en pacientes con FA y compromiso hemodinámico, ya que es más eficaz que la cardioversión farmacológica (CF) y da como resultado la restauración inmediata del RS.1En pacientes estables, se puede intentar la CF o la CE. La CF es menos eficaz pero no requiere sedación1 y el “pretratamiento” con MAA puede mejorar la eficacia de la CE electiva,1 que se refiere a la situación en la que la cardioversión se puede planificar más allá de las primeras horas.1 Los factores asociados con un mayor riesgo de recurrencia de la FA después de la cardioversión electiva incluyen edad avanzada, sexo femenino, cardioversión previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal, cardiopatía estructural, mayor índice de volumen de la aurícula izquierda (AI) e insuficiencia cardíaca (IC).1En caso de recurrencia, una recardioversión temprana puede prolongar el mantenimiento del RS.1 La cardioversión electiva está contraindicada en presencia de trombo en AI1 y la CE se puede realizar de forma segura en pacientes sedados con midazolam y/o propofol o etomidato IV.1 La CF, en cambio, es un procedimiento electivo indicado en pacientes estables hemodinámicamente (clase I; nivel de evidencia: B).1Su eficacia está sesgada por la restauración espontánea del RS dentro de las primeras 48 horas de hospitalización en el 76% - 83% de los pacientes con FA de inicio reciente (10% - 18% dentro de las primeras 3 h; 55% - 66% dentro de las 24 h y 69% dentro de las 48 h).1 Se puede considerar la estrategia de "esperar y observar" (generalmente &lt;24 h) en pacientes con FA de inicio reciente como alternativa no inferior a la cardioversión temprana.1 La elección de un fármaco específico se basa en el tipo y la gravedad de la cardiopatía asociada, y es más eficaz la CF en la FA de reciente aparición.1<ul><li>El vernakalant IV es el fármaco más rápido, incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y cardiopatía isquémica, más eficaz que la amiodarona o la flecainida (clase I; nivel de evidencia: A).1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675388423/Algoritmo_3_Cardioversion_para_FA_044d2af73e.webp" /></figure>Los objetivos tras la cardioversión se muestran en la tabla 2. Al evaluar la eficacia de una estrategia de control del ritmo, es importante equilibrar los síntomas y los efectos secundarios de los MAA.1 Se debe revisar a los pacientes después de la cardioversión para detectar si necesitan una estrategia alternativa de control del ritmo o de la frecuencia.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675388440/Tabla_2_Objetivos_del_seguimiento_tras_la_cardioversion_1_2e436e5f4b.webp" /></figure><h3>Ablación con catéter</h3>Es un tratamiento reconocido para la prevención de las recurrencias de FA.1 Cuando la realizan especialistas capacitados, es una alternativa segura y superior a los MAA para el mantenimiento del RS y la mejoría de los síntomas (clase I; nivel de evidencia: B).1 Es eficaz para mantener el RS en pacientes con FA paroxística y persistente.1 Las indicaciones se resumen en el algoritmo 4.La piedra angular es el aislamiento completo de las venas pulmonares mediante lesiones lineales alrededor de su antro, con ablación por radiofrecuencia (ARF) punto por punto o de un solo disparo.1 Varios estudios han sugerido el efecto favorable de la ARF en la CdV, pero no está claro si este efecto se mantiene, pues los datos de seguimiento han sido limitados.2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675388473/Algoritmo_4_Indicaciones_para_ablacion_con_cateter_2cb9a12b17.webp" /></figure>Datos prospectivos muestran que aproximadamente 4% a 14% de los pacientes sometidos a una ablación experimentan complicaciones, de las cuales 2% a 3% son potencialmente mortales.1<h3>Prevención de eventos tromboembólicos en FA</h3><ul><li>En pacientes elegibles para anticoagulación oral, se recomiendan los nuevos<a href="https://www.docred.com/noticias/ne-apixaban-y-tromboembolismo-venoso-asociado-al-cancer" target="_self"> anticoagulantes no dependientes de la vitamina K</a> por encima de los antagonistas de esta vitamina (excepto en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada a severa).</li><li>Se aconseja anticoagulación oral para prevención tromboembólica en pacientes con puntuación de CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres y ≥ 3 en mujeres.</li><li>Con antagonistas de la vitamina K, se recomienda INR objetivo de 2.0-3.0.</li></ul><h3>Manejo del riesgo en procedimientos</h3><ul><li>En pacientes con factores de riesgo para ACV, se recomienda anticoagulación efectiva por un mínimo de tres semanas antes de una cardioversión o ablación por catéter.</li></ul><h3>Perlas clínicas</h3><ul><li>Además de controlar factores de riesgo y promover un estilo de vida saludable, la prevención de ACV, así como el control de la frecuencia y el ritmo son estrategias comunes para tratar los síntomas en la FA.</li><li>La decisión de tratamiento debe tomarse con base en clasificación de la FA, estabilidad hemodinámica y factores de riesgo individuales.</li><li>Los betabloqueantes suelen ser los agentes de elección para el control de la frecuencia, basados especialmente en el control agudo.</li><li>En pacientes con FEVI ≤ 40%, se puede usar amiodarona IV, mientras que en individuos inestables se debe considerar la cardioversión urgente.</li><li>En el control agudo del ritmo, la cardioversión eléctrica es la opción preferida en pacientes con FA y compromiso hemodinámico, ya que es más eficaz que la farmacológica.</li><li>En pacientes estables, se puede intentar tanto la farmacológica como la eléctrica; la farmacológica es menos eficaz pero no requiere sedación y el medicamento de elección es el vernakalant IV.</li></ul>

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Docred

¿Controlar el ritmo o la frecuencia?, tratamiento de fibrilación auricular, ESC 2020

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