El tromboembolismo venoso (TEV) afecta cada vez más a la población pediátrica. Las recomendaciones para la terapia trombolítica en estos pacientes incluyen enfoques multidisciplinarios, iniciar tratamiento en casos de trombosis aguda < 14 días de duración, utilizar trombólisis sistémica o endovascular de acuerdo con las condiciones clínicas del paciente, evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o antiplaquetarios simultáneos y tener presentes las contraindicaciones de esta terapia como la hemorragia activa.

<p>El <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-tromboembolismo-venoso-pacientes-infectados-SARS-CoV-2" target="_self">TEV</a> se caracteriza por la formación de coágulos de sangre en las venas. Hay dos tipos de TEV: trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP).<sup>1</sup> Los <strong>estudios</strong> señalan que existe aumento de tromboembolismo en niños y adolescentes con tasas de incidencia de 21.9/10 000 ingresos y de 18.8 a 58/10 000 altas hospitalarias. Además, la frecuencia de TVP se ha incrementado de 3 a 10 veces en los últimos 10 años.<sup>2</sup></p><p>Un <strong>artículo</strong> publicado en <i>Frontiers in Pediatrics</i> proporciona algunas <strong>recomendaciones</strong> sobre la trombólisis en niños. A continuación, se resumen los aspectos más destacados.<sup>3</sup> </p><h3><strong>Agentes farmacológicos<sup>3</sup> </strong></h3><p>Los principales medicamentos trombolíticos incluyen estreptoquinasa, uroquinasa y activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA, por sus siglas en inglés). Este último presenta tres formas principales: alteplasa (vida media [VM]: 3 a 5 min), reteplasa (VM: 13 a 16 min) y tenecteplasa (VM: 20 a 24 min). </p><h3><strong>Generalidades<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Se aconsejan enfoques multidisciplinarios para mejorar la seguridad y los resultados en los pacientes.</li><li>Obtener de manera rápida los resultados de pruebas de coagulación para ajustar terapia trombolítica.</li><li>Se recomienda que la trombólisis ocurra en la unidad de cuidados intensivos (UCI).</li><li>Disponer de <strong>estudios</strong> de imágenes para vigilar tratamiento, como ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética.</li></ul><h3><strong>Monitoreo de laboratorio<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Emplear anticoagulación para prevenir la formación de nuevos trombos durante la trombólisis.<ul><li>Utilizar heparina no fracciona (HNF) a dosis fija de 5 a 10 unidades/kg/h.</li></ul></li><li>Vigilar la trombólisis mediante los niveles de hemoglobina/hematocrito, plaquetas, fibrinógeno, productos de degradación de fibrina, dímero D, tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT), tiempo de protrombina (PT) y HNF anti-Xa cada 6 a 12 horas.</li></ul><h3><strong>¿Cuándo iniciar la trombólisis?<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>En casos de trombosis aguda &lt; 14 días de duración.</li><li>Algunos autores no recomiendan la trombólisis farmacomecánica endovascular en casos de &gt; 60 días de inicio de cuadro clínico.</li></ul><h3><strong>Indicaciones, precauciones y contraindicaciones<sup>3</sup></strong></h3><p>La tabla 1 resume las situaciones donde está indicada y contraindica la terapia trombolítica. La decisión de iniciar dependerá de cada <strong>caso clínico</strong> y la evaluación de riesgos-beneficios. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675803156/Tabla_1_Indicaciones_de_la_terapia_trombolitica_1_5925d4de15.webp" /></figure><h3><strong>Tipos de trombólisis<sup>3</sup> </strong></h3><h4><i><strong>Sistémica </strong></i></h4><p>Consiste en la administración intravenosa (IV) de trombolíticos lejos del sitio de la trombosis. De acuerdo con los <strong>estudios</strong>, los esquemas de dosis pueden ser bajos o altos (tabla 2).</p><h4><i><strong>Endovascular</strong></i></h4><p>A diferencia de la sistémica, la terapia endovascular está dirigida al sitio de trombosis. Las ventajas de este tipo de abordaje incluyen menor riesgo de hemorragia, dosis más bajas de rt-PA y capacidad de administrar el medicamento dentro o cerca del bolo. Sin embargo, también muestra ciertas desventajas como mayor costo, necesidad de UCI, anestesia general, entre otras. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675803166/Tabla_2_Dosificacion_de_alteplasa_y_heparina_durante_la_trombolisis_1_cc009c1e6a.webp" /></figure><p> </p><h4><i><strong>Tipos de trombólisis endovascular </strong></i></h4><ul><li><strong>Trombólisis dirigida por catéter (TDC) solo por infusión: </strong>se ubica un catéter bajo imágenes radiológicas de manera directa en el trombo para administrar el fármaco trombolítico.</li><li><strong>Trombólisis/trombectomía mecánica percutánea (PMT, por sus siglas inglés):</strong> se utilizan dispositivos que aspiran intravascularmente sin trombolítico para deshacer de manera mecánica el trombo. Esta alternativa no está aconsejada por el riesgo de lesión vascular.</li><li><strong>Trombólisis farmacomecánica percutánea:</strong> es una combinación de TDC con dispositivos que eliminan mecánicamente el trombo.</li><li>No existe una terapia estándar de trombólisis en pediatría, todo dependerá de las condiciones clínicas del paciente y del médico.</li></ul><h4><strong>Tratamiento de complicaciones hemorrágicas<sup>3</sup></strong></h4><ul><li>Administrar transfusión de crioprecipitado para la hipofibrinogenemia (&lt; 100 mg/dL).</li><li>Mantener recuento de plaquetas &gt; 100 000/μl.</li><li>Considerar la supresión hormonal en pacientes que menstrúan con noretindrona antes o durante la trombólisis.</li><li>Utilizar vendas de presión o agentes hemostáticos tópicos para el sangrado menor.</li><li>Reducir o detener por una hora la infusión de rt-PA en casos de hemorragias extensas. Incluso se puede suspender la anticoagulación o reducir la dosis si persiste el sangrado.</li><li>Una vez controlado el sangrado, iniciar anticoagulación y rt-PA a una dosis más baja que la previa.</li><li>Emplear protamina para revertir la HFN a dosis de 1 mg de protamina por 100 U de heparina (dosis máxima de 50 mg/dosis), y administrar un antifibrinolítico como el ácido aminocaproico o tranexámico.</li></ul><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ol><li>Emplear enfoque multidisciplinario para mejorar la seguridad y los resultados en los pacientes.</li><li>Vigilar la trombólisis a través de los niveles de hemoglobina/hematocrito, plaquetas, fibrinógeno, productos de degradación de fibrina, dímero D, aPTT y PT cada 6 a 12 horas.</li><li>Iniciar trombólisis en casos de trombosis aguda &lt; 14 días de duración</li><li>Utilizar infusión de alteplasa a dosis baja: 0.01 a 0.06 mg/kg/h (máx. 2 mg/h); o alta: 0.1 a 0.5 mg/kg/h en la terapia sistémica.</li><li>En la trombólisis dirigida, emplear un bolo de alteplasa a dosis de 0.1 a 0.3 mg/kg (dosis máxima de 10 mg).</li><li>Emplear anticoagulación para prevenir la formación de nuevos trombos durante la trombólisis sistémica o endovascular.</li><li>Utilizar HNF a dosis fija de 5 a 10 unidades/kg/h.</li><li>Administrar transfusión de crioprecipitado para la hipofibrinogenemia.</li><li>Mantener recuento de plaquetas &gt; 100 000/μl.</li><li>Emplear protamina para revertir la HFN a dosis de 1 mg de protamina por 100 U de heparina y administrar un antifibrinolítico como el ácido aminocaproico o tranexámico.</li></ol>

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