Las pautas internacionales mencionan diferentes secciones o apartados que se deben tener en cuenta para elaborar casos clínicos, los cuales incluyen poner un título que utilice frases como “informe de caso” o “reporte de caso”, utilizar de dos a cinco palabras clave, estructurar un adecuado resumen, realizar la introducción al caso con información general de la enfermedad, desarrollar los hallazgos clínicos del paciente junto con el proceso diagnóstico y terapéutico, y por último, mencionar conclusiones, conocimientos aprendidos, limitaciones y fortalezas. 

Los reportes de casos clínicos desempeñan tres funciones principales: 1) generar hipótesis para verificar investigaciones observacionales longitudinales y ensayos clínicos (EC) posteriores, 2) documentar casos raros o fenómenos inusuales y 3) proporcionar historias clínicas para que los galenos recuerden lecciones importantes.1 Además, brinda información clínica o quirúrgica importante.2El Journal of Clinical Epidemiology publicó la guía de Case Reporte (CARE) sobre cómo realizar y estructurar un caso clínico. El manual incluye directrices, lista de verificación de CARE y orientación para autores y revistas médicas en la redacción y evaluación crítica de informes de caso.3 <h3>1. Título3</h3>Las pautas señalan que las frases “informe de caso” o “estudio de caso” deben aparecer en el título junto con temas de interés (síntomas, diagnósticos, pruebas o intervenciones). En otras palabras, se debe permitir que los lectores identifiquen de manera clara el enfoque del informe. Del mismo modo, la oración “reporte de un caso” facilita la indexación en las bases de datos.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1665187754/Guia_para_escribir_un_caso_clinico_1_e668521249.webp" /></figure><h3>2. Palabras clave3</h3>Pueden ser de dos a cinco palabras y se aconseja emplear terminología Medical Subject Headings (MeSH). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1665187771/Guia_para_escribir_un_caso_clinico_2_de021a215b.webp" /></figure><h3>3. Resumen3</h3>En la primera parte se ofrece una sinopsis que determinará el interés del lector. Se recomienda una introducción (¿qué aporte el caso?), y presentar los principales síntomas, los hallazgos clínicos, los diagnósticos y las intervenciones y resultados primordiales. Por último, puede llevar una conclusión que mencione las principales enseñanzas. <h3>4. Introducción3 </h3>La importancia de esta sección es dar contexto e introducir a los lectores en el tema. Se pueden citar las investigaciones más importantes relacionadas con la temática y finalizar con tres oraciones cortas que identifiquen una pregunta y/o brecha en el conocimiento, la importancia del caso y un mensaje de prioridad. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1665187788/Guia_para_escribir_un_caso_clinico_3_54baf7c05d.webp" /></figure><h3>5. Información del paciente3</h3>Incluir los datos generales del individuo (edad, género, etnia, ocupación) manteniendo el anonimato, así como principales síntomas, antecedentes médicos, familiares y psicosociales. Si es posible, detallar comorbilidades relevantes e intervenciones pasadas. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1665187830/Guia_para_escribir_un_caso_clinico_4_def29db3c5.webp" /></figure><h3>6. Hallazgos clínicos3</h3>En este apartado se describen los hallazgos relevantes de la exploración física y los encontrados al inicio de la atención. Se enumeran y si es pertinente, se incluyen registros fotográficos. Se pueden emplear tablas o figuras de resumen cuando los datos sean extensos. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1665187848/Guia_para_escribir_un_caso_clinico_5_580d696b87.webp" /></figure><h3>7. Línea de tiempo3</h3>Es importante registrar las fechas y horas en una línea de tiempo que exponga los datos más significativos del historial médico mediante una figura o tabla. De esta forma, el lector puede revisar todos los elementos centrales a manera de resumen.<h3> 8. Diagnóstico3</h3>La identificación precisa de la enfermedad es esencial en los informes de caso. El autor o los autores deben proporcionar una descripción completa del proceso diagnóstico. Aquí es importante reportar los resultados destacados de las evaluaciones diagnósticas con sus respectivas fechas. Pueden ser resultados de laboratorio, imágenes radiográficas y cardiográficas, encuestas, entre otras. Igualmente, en este aparatado se pueden mencionar los desafíos financieros, lingüísticos o culturales que se presentaron durante el proceso de detección, así como otras enfermedades útiles para hacer diagnóstico diferencial.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1665187865/Guia_para_escribir_un_caso_clinico_6_c582e392e8.webp" /></figure><h3>9. Tratamiento3</h3>Las intervenciones terapéuticas suelen ser el foco de los casos clínicos, por lo tanto, se deben reportar con suficiente detalle para facilitar la replicación. Con el fin de explicar por qué el paciente recibió un tratamiento en particular, el reporte debe incluir tipos de terapias (farmacológicas, quirúrgicas, preventivas, de autocuidado), forma de administración (dosis, duración) y cambios con justificación.<h3>10. Seguimiento y resultados3</h3>Para realizar el seguimiento es importante contar con el registro de los hallazgos objetivos y subjetivos durante la atención médica. Los resultados observados por el profesional, positivos o negativos, incluyen biomarcadores de laboratorio, hallazgos físicos e imágenes. De igual forma, se pueden notificar otros abordajes clínicos recibidos por el enfermo que tengan potencial impacto en los resultados. El cumplimiento y la tolerabilidad de la intervención, junto con los eventos adversos (EA), también deben ser descritos en este apartado.<h3>11. Discusión y conclusiones3</h3>En algunos informes de caso se exponen nuevas perspectivas sobre enfermedades raras o presentaciones inusuales de trastornos. El objetivo es discutir y concluir las características clave encontradas, el conocimiento aprendido, los mecanismos subyacentes o principios básicos de la patología, los desafíos diagnósticos, y comparar los resultados del caso con hallazgos de ensayos clínicos y otros reportes. También se pueden dar recomendaciones de apoyo para investigaciones futuras y discutir las limitaciones y fortalezas. <h3>Perlas clínicas</h3><ol><li>Utilizar las frases “informe de caso”, “estudio de caso” o “reporte de caso” en los títulos.</li><li>Colocar de dos a cinco palabras clave.</li><li>El resumen debe contener los principales síntomas del paciente, hallazgos clínicos, diagnósticos, intervenciones, resultados y conclusiones.</li><li>La introducción debe resumir los antecedentes del caso con literatura médica al respecto. </li><li>La información del paciente debe contener datos demográficos, cuadro clínico principal y antecedentes personales y familiares.</li><li>Se deben describir los hallazgos relevantes del examen físico con las fechas.</li><li>El diagnóstico debe incluir métodos, desafíos y razonamiento, es decir, otras enfermedades consideradas. </li><li>En la sección de tratamiento indicar tipos de intervenciones, administración y posibles cambios de terapias. </li><li>Resaltar los resultados evaluados por el médico y el paciente, el cumplimiento y tolerabilidad del tratamiento y los posibles EA.</li><li>Mencionar en la discusión las principales conclusiones, los mensajes clave, el aprendizaje obtenido y las fortalezas y limitaciones. </li></ol>

Interés general

Docred

Guía para escribir un caso clínico

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