La American Diabetes Association (ADA) actualizó su guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus (DM). Las nuevas directrices posicionan a la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como pilar para la detección de la enfermedad, recomiendan prescribir un agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1 (AR-GLP-1) para lograr mayor eficacia en la pérdida de peso, y aconsejan emplear un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), un AR-GLP-1 o terapia combinada con ambos para mitigar eventos cardiovasculares y renales. 

<p>La DM es una enfermedad crónica que afecta a más de 60 millones de personas en la región de las Américas.<sup>1</sup> Hace poco, la ADA publicó sus <strong>pautas</strong> actualizadas para la gestión de esta enfermedad.<sup>2</sup> </p><h3>Principales cambios de la ADA 2024:<sup>2</sup></h3><ul><li>Reajustes en las orientaciones sobre el diagnóstico y clasificación de la DM.</li><li>Nuevas <strong>pautas</strong> y actualizaciones para tratar diferentes comorbilidades (obesidad, enfermedad cardiovascular).</li><li>Orientación sobre el cribado y uso de teplizumab, aprobado para retrasar la aparición de DM1.</li></ul><h3><strong>Criterios diagnóstico y clasificación<sup>2</sup></strong></h3><h4><i><strong>Nuevas recomendaciones</strong></i></h4><ul><li>Es indispensable clasificar a las personas con hiperglucemia para prescribir tratamiento personalizado.</li><li>Se agregó nuevo algoritmo para descartar DM1 (figura 1).</li><li>Se cambia el orden y se incluye la HbA1c en la parte superior de la jerarquía de las pruebas diagnósticas para DM2 (tabla 1):</li><li>Detectar DM según criterios de HbA1c o glucosa plasmática, ya sea el valor de glicemia en ayunas, el valor de glicemia de 2 horas con la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 75 g, o el valor aleatorio de glucosa con criterios clásicos de síntomas o crisis de hiperglucemia.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1704490564/Figura_1_NVDSK_COL_DIAB_ADA_2024_diagnostico_y_tratamiento_de_la_diabetes_CORREGIDO_Figura_1_Algoritmo_de_diagnostico_de_diabetes_tipo_1_1f530e53e2.webp" /></figure><h4><i><strong>Actualización de pauta</strong></i></h4><ul><li>En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico de DM2 requiere <strong>estudios</strong> de confirmación (tabla 1).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1704490542/Tabla_1_NVDSK_COL_DIAB_ADA_2024_diagnostico_y_tratamiento_de_la_diabetes_CORREGIDO_Tabla_1_Criterios_diagnosticos_de_prediabetes_y_diabetes_tipo_2_31542e949a.webp" /></figure><h3><strong>Metas glucémicas y de peso<sup>2</sup></strong></h3><p>Las metas glucémicas se mantienen igual con respecto a las <strong>pautas</strong> ADA de 2023 (figura 2). </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1704490573/Figura_2_NVDSK_COL_DIAB_ADA_2024_diagnostico_y_tratamiento_de_la_diabetes_CORREGIDO_Figura_2_Objetivos_glucemicos_y_de_peso_en_paciente_con_diabetes_e142f42880.webp" /></figure><h4><i><strong>Recomendación actualizada</strong></i></h4><ul><li>Evaluar el estado glucémico mediante HbA1c y/o métricas apropiadas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) cada 6 meses. Evaluar con mayor frecuencia (mínimo cada 3 meses) en pacientes que no cumplen objetivos de tratamiento, con hipoglucemia o hiperglucemia frecuente o grave, cambios en el estado de salud o crecimiento y desarrollo en la juventud.</li></ul><h4><i><strong>Nuevas recomendaciones</strong></i></h4><ul><li>Emplear mediciones adicionales a índice de masa corporal (IMC), como circunferencia de la cintura, relación cintura-cadera y/o relación cintura-altura para determinar sobrepeso u obesidad.</li><li>Monitorear estos parámetros antropométricos una vez al año.</li><li>Utilizar enfoques individualizados para tratar la obesidad (intervenciones conductuales intensivas, tratamiento farmacológico o cirugía metabólica).</li><li>Prescribir un AR-GLP-1 o un polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa y un AR-GLP-1 (es decir, semaglutida más tirzepatida) para lograr mayor eficacia en la pérdida de peso.</li></ul><h3><strong>Prevención o retraso de diabetes y comorbilidades asociadas<sup>2</sup></strong></h3><h4><i><strong>Nuevas recomendaciones</strong></i></h4><ul><li>En personas con DM1 preclínica, controlar la progresión de la enfermedad con el uso de HbA1c mínimo cada 6 meses y una PTOG de 75 g cada año; modificar la frecuencia del seguimiento según la evaluación de riesgos individuales de acuerdo con la edad, la cantidad y el tipo de autoanticuerpos y las métricas glucémicas.</li><li>Considerar la infusión de teplizumab-mzwv para retrasar la aparición de DM1 sintomática (etapa 3) en personas ≥ 8 años con DM1 en etapa 2. La gestión debe ser en entornos especializados.</li></ul><h4><i><strong>Inmunizaciones</strong></i></h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705080077/Tabla_2_NVDSK_COL_DIAB_ADA_2024_diagnostico_y_tratamiento_de_la_diabetes_CORREGIDO_Tabla_2_Recomendaciones_de_vacunacion_en_pacientes_con_DM_2_40f9039efe.webp" /></figure><p> </p><h3><strong>Enfermedad cardiovascular y DM2<sup>2</sup></strong></h3><h4><i><strong>Nuevas recomendaciones</strong></i></h4><ul><li>En personas con DM2 que tienen ECV establecida o enfermedad renal establecida, iniciar con un iSGLT2 o un AR-GLP-1 como parte del tratamiento integral para reducir el riesgo cardiovascular y/o hipoglucemiante.</li><li>En personas con DM2 y ECV establecida o múltiples factores de riesgo de ECV, considerar terapia combinada con un iSGLT2 más un AR-GLP-1 para la reducción aditiva del riesgo de eventos cardiovasculares y renales.</li></ul><h4><i><strong>Pautas que continúan</strong></i></h4><ul><li>Si el individuo ya está en terapia dual o en múltiples terapias para reducir la glucosa y no recibe un iSGLT2 o un AR- GLP-1, considerar cambiar a uno de estos agentes, que sí tienen beneficio cardiovascular comprobado.</li><li>Iniciar iSGLT2 o AR-GLP-1 en personas con ECV sin importar el valor inicial o el objetivo individual de la HbA1c, para adquirir su beneficio cardiovascular.</li></ul><h3><strong>Enfermedad renal crónica (ERC) y DM2<sup>2</sup></strong></h3><h4><i><strong>Se mantienen las pautas</strong></i></h4><ul><li>Optimizar la gestión de glucosa para reducir el riesgo o retardar la progresión de ERC.</li><li>Optimizar el control de la presión arterial y minimizar su variabilidad para mitigar el riesgo cardiovascular y/o retrasar la progresión de ERC.</li><li>Para personas con DM2 y ERC, emplear un iSGLT2 (si la tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] es ≥ 20 mL/min/1.73m<sup>2</sup> y albuminuria ≥ 200 mg/g) o un AR-GLP-1 (si la tasa TFGe es ≥ 25 mL/min/1.73m<sup>2</sup>).</li><li>También se recomienda un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador de los receptores de angiotensina (BRA) para pacientes con albuminuria moderadamente aumentada (30–299 mg/g) y severamente aumentada (albuminuria ≥ 300 mg/g y/o TFGe &lt; 60 mL/min/1.73 m<sup>2</sup>), a fin de prevenir la progresión de la ERC y reducir los eventos cardiovasculares.</li></ul><h3><strong>Tratamiento de dislipemias<sup>2</sup></strong></h3><h4><i><strong>Se mantienen recomendaciones</strong></i></h4><ul><li>Emplear estatinas en &gt; 40 años con DM.</li><li>Si no hay factores de riesgo CV, iniciar dosis moderada, pero si existen uno o más de estos factores, se requiere terapia intensiva para reducir el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en más del 0.5%, y lograr rangos de cLDL &lt; 70 mg/dL. Si el paciente tiene enfermedad ateroesclerótica, se aconseja lograr cLDL &lt; 55 mg/dL.</li><li>Agregar ezetimibe o iPCSK-9 si es necesario para lograr el objetivo o cuando el paciente no tolere altas dosis de estatinas.</li><li>En individuos &gt; 75 años, la <strong>evidencia</strong> del uso de estatinas es baja; se recomiendan dosis moderadas y siempre con seguimiento estrecho para detectar posibles eventos adversos.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1704490673/Tabla_3_NVDSK_COL_DIAB_ADA_2024_diagnostico_y_tratamiento_de_la_diabetes_CORREGIDO_Tabla_3_Recomendaciones_tratamiento_de_la_dislipidemia_eef1e03011.webp" /></figure><h3><strong>Nuevas tecnologías<sup>2</sup></strong></h3><p>Se mantienen <strong>pautas</strong>, pero se reitera a la comunidad médica aprender y/o capacitarse sobre el correcto uso de las nuevas tecnologías:</p><ul><li>Ofrecer monitoreo continuo de la glucosa en tiempo real a pacientes con insulina basal, dado que los <strong>estudios</strong> muestran la efectividad de disminuir la HbA1c en DM2. Las metas para tener en cuenta se exponen en figuras 3 y 4.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1704490679/Figura_3_NVDSK_COL_DIAB_ADA_2024_diagnostico_y_tratamiento_de_la_diabetes_CORREGIDO_Figura_3_Rangos_sugeridos_de_glucosa_plasmatica_mg_d_L_89157eefde.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1704490699/Tabla_4_NVDSK_COL_DIAB_ADA_2024_diagnostico_y_tratamiento_de_la_diabetes_CORREGIDO_Tabla_4_Tiempos_sugeridos_en_rangos_de_glucosa_plasmatica_segun_comorbilidad_dba846344f.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1704490712/Tratamiento_de_la_DM_2_9845dfa809.webp" /></figure><h4><strong>Perlas clínicas<sup>2</sup></strong></h4><ul><li>Emplear HbA1c como principal prueba para diagnóstico de DM acompañada de los otros parámetros glucémicos (glicemia preprandial, PTGO).</li><li>Para el tratamiento de sobrepeso u obesidad, ordenar un AR-GPL-1 para incrementar la pérdida de peso.</li><li>Utilizar prueba de péptido C para descartar DM1.</li><li>Si el paciente tiene antecedentes de ECV o riesgo CV, prescribir un iSGLT2, un AR-GLP-1 o terapia doble con ambos para mitigar riesgos cardiovasculares e incluso renales.</li><li>La vacuna contra VRS está aprobada para ≥ 60 años.</li><li>Evaluar el estado glucémico mediante HbA1c y/o métricas apropiadas de MCG cada 6 meses. Evaluar con mayor frecuencia (mínimo cada 3 meses) en pacientes que no cumplen objetivos de tratamiento, con hipoglucemia o hiperglucemia frecuente o grave.</li></ul><figure class="poll" data-id="941">{ Poll ID: 941}</figure>

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