La hemorragia posparto (HPP) y su forma más severa, la hemorragia obstétrica masiva (MOH, por sus siglas en ingles), son emergencias médicas. Los profesionales que formen parte de esta línea de atención en todo el mundo deben familiarizarse con las indicaciones y técnicas, desde las menos invasivas hasta las más, para controlar el sangrado de origen obstétrico. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) publicó sus guías en 2022. Esta segunda parte comprende la definición de índice de choque, las medidas no farmacológicas, quirúrgicas y de control de daños.

Como se mencionó en la parte I, <a href="https://www.docred.com/videos/vi-urgencias-ginecobstetricas-prevencion-urgencia" target="_self">la MOH es una emergencia médica</a>,1,3 que ocurre cuando la pérdida de sangre asciende a los 1500 mL.3 Su principal causa es la atonía uterina, representando hasta el 90% de los casos.3Es necesario reevaluar las pautas de diagnóstico y puntos de corte actuales para definir la HPP, independientes de la vía del parto.2 Recientemente, algunas guías han incorporado el índice de choque (IC) y los sistemas de alerta temprana en sus recomendaciones, para evaluar el sangrado.1 Esta segunda parte incluye la evidencia sobre el IC, así como las medidas no farmacológicas, quirúrgicas y de control de daños.1<h3>IC en la evaluación y tratamiento de la HPP</h3>El índice de choque (definido como el cociente entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica) puede ser un marcador de severidad de la HPP y debe alertar sobre inestabilidad hemodinámica cuando su valor es mayor a 0.9.El choque puede identificarse con el desarrollo de uno o más de los siguientes: acidosis láctica, alteración del estado mental, oliguria y taquicardia.1 Aunque el uso de los signos vitales convencionales (pulso y presión arterial sistólica) carece de precisión, <a href="https://www.docred.com/articulos/linea-arterial-mas-alla-presion-arterial-media" target="_self">su combinación puede transformarlos en un indicador más fiel de hipovolemia</a>, como el IC.1Junto con la regla del 30, es una herramienta útil para determinar la pérdida de sangre y el grado de inestabilidad hemodinámica.1 La regla del 30 se refiere a:1<ul><li>Pérdida del 30% de la volemia normal (70 mL/kg en adultos, 100 mL/kg en embarazadas)</li><li>Caída del 30% en el hematocrito</li><li>Caída del 30% en la hemoglobina (aproximadamente 3 gr/dL)</li><li>Caída de 30 mm Hg en la PAS y un aumento del pulso de 30 lpm</li></ul><h3>Más allá del tratamiento farmacológico</h3>Cuando el tratamiento farmacológico falla, las guías suelen recomendar algunos enfoques mecánicos y radiológicos más conservadores, antes de realizar la histerectomía.1 Los más citados son el taponamiento con balón uterino (TBU) (más recomendado), las suturas compresivas uterinas (SCU), la ligadura vascular pélvica (LVP) y la embolización.1,3 El taponamiento uterino con gasas también se menciona, pero su uso es controvertido.1El TBU es una herramienta tanto diagnóstica como terapéutica.1 Si el sangrado no se detiene después de su inserción, es mejor volver a revisar la etiología de la HPP. La colocación de este dispositivo se debe considerar tempranamente, cuando se inician las medidas de emergencia.1 Debe estar a cargo de profesionales competentes, capacitados en su inserción, para evitar complicaciones.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679177994/recomendacion1_P2_8a6a4eac63.webp" /></figure>El NASG es un dispositivo de compresión asequible y de baja tecnología para el manejo y la estabilización de mujeres con choque hipovolémico secundario a HPP, refractaria (generalmente).1 Este dispositivo sirve como medida temporal para recuperar la estabilidad hemodinámica y permitir intervenciones quirúrgicas definitivas, transfusiones de sangre o traslado a centros especializados.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178006/recomendacion2_P2_ccf58f56cc.webp" /></figure>La decisión de realizar una embolización de arterias uterinas en pacientes con sangrado persistente debe consultarse con un radiólogo intervencionista.1 Aunque algunos autores pueden considerarla como la técnica de elección para el manejo de la HPP, ciertas cuestiones prácticas deben ser discutidas.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178017/recomendacion3_P2_28c6aa20a1.webp" /></figure><h3>Tratamiento quirúrgico</h3>Cuando se toma la decisión de realizar una intervención quirúrgica, se debe establecer un quirófano con personal de anestesia y de enfermería adecuado, y disponer de sangre para transfundir.1 Después de la laparotomía, se debe minimizar el tiempo de sutura y el sangrado en el sitio quirúrgico. En todos los casos, si es posible, el útero debe estar completamente exteriorizado.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178039/recomendacion4_P2_c0095b85d8.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178050/recomendacion5_P2_5346fc906c.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178062/recomendacion6_P2_5f43cb0f0c.webp" /></figure>La histerectomía periparto suele recomendarse cuando otros procedimientos han fallado o quizá no estaban indicados.1 La prevalencia es mayor en regiones de bajos ingresos que en las de altos ingresos (2.8 y 0.7 por cada 1000 partos, respectivamente).1 <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178076/recomendacion7_P2_f822346e05.webp" /></figure><h3>Reanimación con control de daños en HPP</h3>El choque hemorrágico es el más frecuente en pacientes obstétricas.1 La pérdida de sangre superior al 40% del total de la volemia conduce a hipoxia global y acidosis metabólica. Estas complicaciones, acompañadas de hipoperfusión de órganos, desencadenan un estado irreversible de coagulopatía, lo que potencia la hemorragia e induce disfunción multiorgánica y muerte.1El concepto de reanimación con control de daños (DCR, por sus siglas en inglés) consiste en una serie de estrategias para minimizar la hemorragia, <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-capacitacion-reanimacion-cardiopulmonar-presencial-vs-virtual" target="_self">prevenir la tríada mortal (coagulopatía, acidosis e hipotermia)</a> y maximizar la oxigenación de los tejidos.1Generalmente se reserva para pacientes con lesiones graves que pueden no sobrevivir a los esfuerzos quirúrgicos para lograr la reparación primaria en el quirófano (tabla 1).1 Es evidente que este enfoque puede ser considerado solo en instituciones de nivel superior, con personal experimentado y servicios de laboratorio/banco de sangre las 24 horas.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178122/Tabla_1_Indicaciones_para_cirugia_y_DCR_en_HPP_4be9dce9f8.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178144/recomendacion8_P2_13a10d4d27.webp" /></figure>Una vez se ha producido el choque, se estima que la mortalidad aumenta de forma exagerada.1 Para mitigar las complicaciones metabólicas, se han estudiado estrategias como la reanimación con líquidos y los protocolos de transfusión para una reanimación hemostática. Hay dos estrategias para la reanimación con líquidos en pacientes con hemorragia: el enfoque agresivo y el de reanimación hipotensiva:1<ul><li>La primera se refiere a la estrategia utilizada tradicionalmente, en la que el principio clave es restaurar el volumen circulante efectivo y normalizar rápidamente la presión arterial con la administración de grandes cantidades de cristaloides.1</li><li>La segunda, también llamada “hipotensión permisiva”, consiste en la reanimación restrictiva con cristaloides durante las primeras etapas del choque para mantener una PAS más baja de lo normal, manteniendo la perfusión de los órganos hasta que se controle la hemorragia.1</li></ul>En contraste, la reanimación hemostática se basa en el reemplazo temprano y agresivo de hemoderivados, transfundiendo glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en la misma proporción que se encuentra en la sangre circulante, para corregir la coagulopatía.1 <ul><li>Se recomienda una proporción de transfusión 1:1:1 imitando el reemplazo de sangre total y al considerar el protocolo de transfusión indicado en la tabla 2.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679178165/Tabla_2_Protocolo_de_transfusion_masiva_en_obstetricia_2db5a60f1b.webp" /></figure><figure class="poll" data-id="495">{ Poll ID: 495}</figure><h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>El índice de choque puede ser un marcador de gravedad y alertar a los equipos sobre inestabilidad hemodinámica cuando su valor es superior a 0.9.</li><li>El taponamiento uterino con balón y la embolización de arterias uterinas son alternativas de tratamiento conservador en mujeres con HPP que no responden a los uterotónicos </li><li>La histerectomía está indicada cuando las demás modalidades de tratamiento menos invasivas no controlan el sangrado.</li><li>La histerectomía subtotal puede acortar el procedimiento y es importante en pacientes hemodinámicamente inestables.</li><li>La proporción de hemoderivados en la transfusión masiva debe ser 1:1:1 imitando el reemplazo de sangre total.</li></ul>

Anestesiología

Ginecología y Obstetricia

Medicina General

Docred

Abordaje de la hemorragia posparto FIGO 2022, parte II

Los obstetras deben estar familiarizados con las indicaciones y técnicas para controlar el sangrado de origen obstétrico. Lea acá la segunda parte de la guía.