A pesar de los esfuerzos multinivel en todo el mundo, hace falta mejorar el conocimiento y la implementación de las recomendaciones para el abordaje de la hemorragia posparto (HPP), que sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en la mayoría de países. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) contribuye activamente a este esfuerzo para reducir las muertes y discapacidad materna. Esta primera parte de la guía de 2022 comprende aspectos básicos, definiciones, así como recomendaciones para la prevención y el tratamiento farmacológico.

La HPP es una emergencia obstétrica; complica del 1 al 10% de todos los partos.1 Sigue siendo <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-retrasos-medicina-preventiva-mujeres-por-pandemia-COVID-19" target="_self">la principal causa de morbimortalidad materna</a> en la mayoría de países.1Las guías del 2022 FIGO  reflejan la mejor evidencia disponible, extraída de la literatura científica y la opinión de expertos.1 Esta primera parte incluye los aspectos básicos de la guía, así como prevención y tratamiento farmacológico.<h3>Definiendo la HPP</h3>La HPP se define como un sangrado cuantificado &gt; 500 mL para partos vaginales y &gt; 1000 mL para partos por cesárea, dentro de las primeras 24 horas después del alumbramiento.1,2 Sin embargo, algunos estudios mencionan que esta definición subestima la pérdida de sangre para los partos vaginales, mientras la sobreestima para las cesáreas.2Esta definición tampoco se centra en signos y síntomas clínicos y, por lo tanto, impide, en muchos casos, una detección temprana.1, 2 En 2017, por esta razón, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) cambió la definición a pérdida de sangre mayor o igual a 1000 mL, o aquella acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, independientemente de la vía del parto.1<h3>Otras definiciones</h3>El Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, por sus siglas en inglés) define la HPP, por su parte, clasificando el volumen de sangre perdido en menor (entre 500 y 1000 mL) o mayor (&gt; 1000 mL), pero el volumen de pérdida estimado en la mayoría de los casos sigue siendo poco fiable, por lo que se debería priorizar el estado clínico general de la paciente.1 <a href="https://www.docred.com/videos/vi-urgencias-ginecobstetricas-prevencion-urgencia" target="_self">La hemorragia obstétrica masiva</a> (MOH, por sus siglas en inglés) es una emergencia médica,3 que ocurre cuando esta pérdida es &gt; 1500 mL.3La atonía uterina es la principal causa de MOH, representando hasta el 90% de los casos.3 Este evento obstétrico pone en riesgo la vida y la función reproductiva, por lo que su tratamiento debe ser oportuno e inmediato.3 Lo anterior sugiere la necesidad de reevaluar las pautas de diagnóstico y puntos de corte actuales, independientemente de la vía del parto.2 Algunas guías han incorporado recientemente el índice de choque (IC) y los sistemas de alerta temprana en sus recomendaciones, para evaluar el sangrado.1<h3>Factores de riesgo</h3>Si bien existen varios factores identificables, la mayoría de los casos de HPP ocurren inesperadamente.1 Una manera fácil de <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-se-puede-predecir-la-hemorragia-posparto-en-trombocitopenia-autoinmune" target="_self">recordar las etiologías más comunes</a> es a través de las cuatro T.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679177001/Principales_etiologias_de_la_hemorragia_posparto_las_4_T_a230f86957.webp" /></figure>Otras etiologías incluyen inversión uterina y placentación anormal.1<h3>Bundles o paquetes de cuidados</h3>Se han implementado estrategias multimodales en países de altos ingresos para controlar patologías con mortalidad alta, como la HPP.1 Estas iniciativas, que involucran múltiples puntos de intervención y actores, han sido denominadas bundles o paquetes de intervención, los cuales consisten en la implementación de un conjunto de actividades, así como programas multidisciplinarios que estandarizan, de manera integral, el abordaje de algunas patologías.1En 2015, los grupos de trabajo de la Asociación Nacional para la Seguridad Materna desarrollaron un paquete de seguridad para hemorragias obstétricas.1 Este paquete se organizó en cuatro dominios (cuatro R, del inglés): preparación, reconocimiento y prevención, respuesta, e informes y aprendizaje de sistemas,1 con trece elementos clave dentro de ellos.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679177041/Tabla_1_Paquetes_de_cuidados_para_la_HPP_446672a926.webp" /></figure><h3>Revisión de la evidencia</h3><h4>Recomendaciones sobre la prevención</h4><ul><li>Se recomienda el uso de uterotónicos durante la fase de alumbramiento para prevenir la HPP.<ul><li>Tanto para parto vaginal como para cesárea la recomendación es usar oxitocina 10 UI por vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV).</li><li>En caso de no contar con oxitocina o no poder garantizar su cadena de frío, algunas opciones son: ergometrina/metilergometrina 200 ug IM/IV, misoprostol 400 a 600 ug vía oral (VO) o carbetocina 100 ug IM/IV.</li><li>Cuando la hemorragia sobrepasa los 500 ml de sangre se puede considerar la combinación de ergometrina más oxitocina o misoprostol más oxitocina como alternativas efectivas.</li></ul></li><li>No se recomienda la tracción controlada del cordón por personal no capacitado como medida preventiva de la HPP.</li><li>Debe evaluarse rutinariamente a través de la palpación abdominal el tono uterino posparto para la identificación temprana de la atonía uterina.</li><li>En caso de cesárea, la administración de oxitocina y la tracción controlada del cordón se recomiendan para la prevención de la HPP durante la extracción de la placenta.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679177110/recomendacion1_P1_c75ca00b2b.webp" /></figure><h4>Recomendaciones sobre el tratamiento de la HPP</h4>El tratamiento debe dirigirse a la causa específica (atonía uterina, traumatismo genital, retención de placenta y/o coagulopatía) y los pasos deberían pasar del método menos invasivo al más complejo y radical.1 Un conjunto de medidas iniciales también parece estar consensuado en la mayoría de las guías:1<ul><li>Mantenimiento de dos vías intravenosas de buen calibre</li><li>Oxígeno suplementario</li><li>Vigilancia hemodinámica estricta</li><li>Infusión de cristaloides</li><li>Medidas para evitar la hipotermia</li><li>Evaluar la causa de la HPP</li></ul>Tener en cuenta: <ul><li>El uterotónico de elección para el tratamiento de la HPP es la oxitocina IV.</li><li>Cuando no se dispone de oxitocina o no hay respuesta luego de su administración, se recomienda el uso de ergometrina IM, oxitocina más ergometrina en dosis fija o misoprostol a dosis de 800 ug.</li><li>La reanimación hídrica inicial de la mujer con HPP debe hacerse con cristaloides isotónicos.</li><li>Se recomienda el uso temprano (en las primeras 3 horas posparto) de ácido tranexámico en todas las mujeres con diagnóstico clínico de HPP.<ul><li>El esquema recomendado es de 1 gramo IV a velocidad de infusión de 1 ml/min. Se puede considerar segunda dosis de 1 gramo IV si el sangrado continua luego de 30 minutos, o si reaparece en las primeras 24 horas de haber administrado la primera dosis.</li></ul></li><li>En quienes no hay respuesta al uso de uterotónicos o no hay disponibilidad de estos, se recomienda el taponamiento con balón como técnica no quirúrgica efectiva luego de descartar la presencia de productos de la gestación retenidos y ruptura uterina.</li><li>No se recomienda el empaquetamiento uterino para el tratamiento de la HPP secundaria a atonía luego de parto vaginal.</li><li>Cuando se dispone del recurso humano apropiado y las condiciones técnicas necesarias, se puede considerar la embolización de arteria uterina como medida de tratamiento conservadora.</li><li>Cuando el sangrado no mejora a pesar del tratamiento con uterotónicos y otras medidas conservadoras se recomienda intervenir quirúrgicamente (se revisará en la segunda parte).</li></ul><figure class="poll" data-id="494">{ Poll ID: 494}</figure><h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>La falta de consistencia en la definición ha sido una limitación importante para comparar incidencia, prevalencia y factores de riesgo en los diferentes estudios sobre HPP.</li><li>Una manera fácil de recordar las etiologías más comunes es a través de las cuatro T: tono, trauma, tejido y trombina.</li><li>El enfoque de bundles o paquetes de atención puede mejorar los resultados cuando la adherencia a sus componentes es alta.</li><li>Se recomienda emplear 10 UI de oxitocina para la prevención de la HPP en todos los nacimientos como agente uterotónico de primera línea, así como la tracción controlada del cordón umbilical para los partos vaginales.</li><li>No se recomienda el pinzamiento temprano del cordón umbilical (&lt;1 min después del nacimiento), a menos que el recién nacido necesite reanimación inmediata.</li><li>Se recomienda administrar ácido tranexámico tan pronto como se haga el diagnóstico, siempre que sea dentro de las tres horas posteriores al parto (1 g IV durante 10 min), independientemente de la causa.</li><li><a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-abordaje-hemorragia-posparto-figo-2022-parte2" target="_self">Encuentre acá la segunda parte de la guía.</a></li></ul>

Anestesiología

Ginecología y Obstetricia

Medicina General

Docred

Abordaje de hemorragia posparto FIGO 2022, parte I

La falta de consenso en la definición del sangrado posparto ha limitado las comparaciones de incidencia, prevalencia y factores de riesgo. Lea la primera parte de la guía acá.