La hemorragia posparto (HPP) es la primera causa de morbimortalidad materna en el mundo. A pesar de los múltiples esfuerzos para el establecimiento de recomendaciones sobre prevención y tratamiento de esta complicación obstétrica, existe falta de unificación entre las diferentes guías de práctica clínica (GPC) para el control del sangrado. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia publicó recientemente la actualización 2022 de recomendaciones para el abordaje de la HPP. La oxitocina y el masaje uterino externo son las principales medidas tanto para la prevención como para el tratamiento de la HPP y siguen siendo vigentes las 4 T para la definición de la etiología y el correspondiente tratamiento de esta importante condición. La HPP es una complicación obstétrica que se presenta entre el 1% y el 10% de todos los partos, es la principal causa obstétrica de mortalidad materna. Clásicamente se define como la cuantificación de sangrado en las primeras 24 horas de más de 500 ml en caso de parto vaginal y de más de 1000 ml cuando se lleva a cabo cesárea. En 2017, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG por sus siglas en inglés) propuso una nueva definición en la cual se requiere la pérdida de 1000 ml de sangre o más, o sangrado que se acompaña de signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24 horas posparto, independientemente de la vía de este. Una forma sencilla de recordar las principales etiologías de la HPP son las 4 T (tabla 1)<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1652135880/Tabla_GUIAFIGO_Hemorragia_1_d909d48263.webp" /></figure>La atonía uterina es la principal causa de HPP, se asocia con trabajos de parto prolongados, corioamnionitis, multiparidad, uso de anestesia general, embarazos múltiples, polihidramnios y macrosomía. El trauma genital hace referencia generalmente a laceraciones cervicales, hematoma perineal, episiotomías o ruptura uterina. La retención de productos de la gestación y las coagulopatías son causas menos frecuentes de HPP, sin embargo, siempre deben tenerse en cuenta luego de descartar atonía y trauma. Dada la importancia de la HPP sobre la salud materna y al tener en cuenta su carácter tanto prevenible como tratable en la mayoría de los casos, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia publicó este 2022 la actualización de las recomendaciones para el tratamiento de la HPP:<h3>Recomendaciones para la prevención de la HPP:</h3><ul><li>Se recomienda el uso de uterotónicos durante la fase de alumbramiento para prevenir la HPP.<ul><li>Tanto para parto vaginal como para cesárea la recomendación es usar oxitocina 10 UI por vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV).</li><li>En caso de no contar con oxitocina o no poder garantizar su cadena de frío, algunas opciones son: ergometrina/metilergometrina 200 ug IM/IV, misoprostol 400 a 600 ug vía oral (VO) o carbetocina 100 ug IM/IV.</li><li>Cuando la hemorragia sobrepasa los 500 ml de sangre se puede considerar la combinación de ergometrina más oxitocina o misoprostol más oxitocina como alternativas efectivas.</li></ul></li><li>No se recomienda la tracción controlada del cordón por personal no capacitado como medida preventiva de la HPP.</li><li>Debe evaluarse rutinariamente a través de la palpación abdominal el tono uterino posparto para la identificación temprana de la atonía uterina.</li><li>En caso de cesárea, la administración de oxitocina y la tracción controlada del cordón se recomiendan para la prevención de la HPP durante la extracción de la placenta.</li></ul><h3>Recomendaciones para el tratamiento de la HPP:</h3><ul><li>El índice de choque (definido como el cociente entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica) puede ser un marcador de severidad de la HPP y debe alertar sobre inestabilidad hemodinámica cuando su valor es mayor a 0.9.</li><li>El uterotónico de elección para el tratamiento de la HPP es la oxitocina IV.</li><li>Cuando no se dispone de oxitocina o no hay respuesta luego de su administración, se recomienda el uso de ergometrina IM, oxitocina más ergometrina en dosis fija o misoprostol a dosis de 800 ug.</li><li>La reanimación hídrica inicial de la mujer con HPP debe hacerse con cristaloides isotónicos.</li><li>Se recomienda el uso temprano (en las primeras 3 horas posparto) de ácido tranexámico en todas las mujeres con diagnóstico clínico de HPP.<ul><li>El esquema recomendado es de 1 gramo IV a velocidad de infusión de 1 ml/min. Se puede considerar segunda dosis de 1 gramo IV si el sangrado continua luego de 30 minutos, o si reaparece en las primeras 24 horas de haber administrado la primera dosis.</li></ul></li><li>Se recomienda el masaje uterino externo como medida estándar para el tratamiento de la HPP.</li><li>Se recomiendan como medidas temporales para el control de la HPP la compresión uterina bimanual o la compresión aórtica externa.</li><li>En quienes no hay respuesta al uso de uterotónicos o no hay disponibilidad de estos, se recomienda el taponamiento con balón como técnica no quirúrgica efectiva luego de descartar la presencia de productos de la gestación retenidos y ruptura uterina.</li><li>No se recomienda el empaquetamiento uterino para el tratamiento de la HPP secundaria a atonía luego de parto vaginal.</li><li>Cuando se dispone del recurso humano apropiado y las condiciones técnicas necesarias, se puede considerar la embolización de arteria uterina como medida de tratamiento conservadora.</li><li>Cuando el sangrado no mejora a pesar del tratamiento con uterotónicos y otras medidas conservadoras se recomienda intervenir quirúrgicamente.<ul><li>Las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la HPP incluyen el uso de suturas de compresión, ligar arterias uterina e hipogástrica o histerectomía.</li></ul></li><li>Se debe priorizar el control del sangrado antes de que la paciente desarrolle trastorno de la coagulación o daño orgánico por hipoperfusión.</li><li>La transfusión masiva se define como la necesidad de ≥ 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados (UGRE) (algunos artículos consideran ≥ 10 UGRE dentro de 24 horas), reemplazo del volumen sanguíneo total dentro de 24 horas, o reemplazo del 50% del volumen sanguíneo en un período de 3 h.</li><li>Se recomienda una proporción de transfusión 1:1:1 imitando el reemplazo de sangre total y al considerar el protocolo de transfusión indicado en la tabla 2</li><li>El protocolo de transfusión masiva es específico en cada institución por lo que el profesional encargado debe estar en conocimiento de este. </li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1652135930/Tabla_GUIAFIGO_Hemorragia_2_968eeb8899.webp" /></figure><h3>Perlas clínicas</h3><ol><li>La HPP es la primera causa de muerte obstétrica en el mundo.</li><li>Se define como sangrado &gt; 1000 ml, o sangrado con presencia de signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24 horas posparto. </li><li>La principal etiología de la HPP es la atonía uterina. El trauma genital, la retención de productos de la gestación y los trastornos de la coagulación son otras etiologías que deben tenerse en cuenta. </li><li>Para la prevención y el tratamiento de la HPP la primera línea es el uso de uterotónicos, principalmente oxitocina. </li><li>Cuando no se cuenta con oxitocina como uterotónico otras alternativas viables son la ergometrina, el misoprostol y la carbetocina.</li><li>El masaje uterino externo se recomienda como medida estándar para el tratamiento de la HPP.</li><li>Un índice de choque &gt; 0.9 debe alertar sobre inestabilidad hemodinámica </li><li>Se recomienda el uso de cristaloides isótonicos por encima de los coloídes para la reanimación hídrica inicial.</li><li>Se debe considerar el uso de ácido tranexámico en las primeras 3 horas posparto. Si luego de 30 minutos no hay mejoría del sangrado o este reaparece, se puede administrar segunda dosis.</li><li>El taponamiento uterino con balón y la embolización de arterias uterinas son alternativas de tratamiento conservador en mujeres con HPP que no responden a los uterotónicos.</li><li>Las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la HPP incluyen el uso de suturas de compresión, ligar arterias uterina e hipogástrica o histerectomía.</li><li>La proporción de hemoderivados en la transfusión masiva debe ser 1:1:1 imitando el reemplazo de sangre total.</li></ol> También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-atencion-aborto" target="_self">Guía Para la Atención del Aborto</a>