Se estima que alrededor de 1 en cada 5 personas adultas, y 1 en cada 246 niños, tiene artritis reumatoide; aproximadamente 70% de los afectados son del sexo femenino (1). El Colegio Americano de Reumatología ha publicado este 2021 una guía de práctica clínica para el tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide (2), que incluye recomendaciones sobre fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, esteroides, y manejo de la enfermedad en poblaciones de riesgo. RECOMENDACIONES IMPORTANTES: Sobre pacientes que no han recibido fármacos antirreumáticos modificadores, y actividad moderada a alta de la enfermedad: <ul><li>Usar metrotexato en lugar de hidroxicloroquina o sulfasalazina.</li><li>De forma condicional, se recomienda usar metrotexato en lugar de leflunomida.</li><li>Emplear monoterapia con metrotexato en vez de monoterapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos o sintéticos dirigidos.</li><li>Condicionalmente, usar monoterapia con metrotexato en vez de terapia dual o triple con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales; que metrotexato más un Factor de Necrosis Tumoral (FNT); o que metrotexato más un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad biológico o sintético dirigido no inhibidor de FNT.</li><li>Iniciar un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad convencional sin adición de glucocorticoides a corto o largo plazo.</li></ul>Sobre pacientes que no han recibido fármacos antirreumáticos modificadores, y actividad baja de la enfermedad: <ul><li>Se recomienda condicionalmente usar hidroxicloroquina en vez de otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales; sulfasalazina en lugar de metrotexato; y metrotexato en vez de leflunomida.</li><li>Sobre pacientes que reciben fármacos antirreumáticos modificadores (excepto metrotexato), y actividad moderada a alta de la enfermedad:</li><li>De forma condicional, se recomienda usar monoterapia con metrotexato en lugar de la combinación de metrotexato con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad biológico o sintético dirigido.</li></ul>Sobre la administración de metrotexato: <ul><li>Al iniciar metrotexato, se recomienda de forma condicional usar la presentación oral en lugar de la subcutánea.</li><li>Iniciar o valorar la iniciación de metrotexato condicionalmente a una dosis mínima semanal de 15 mg en 4 a 6 semanas, en vez de hacerlo a una dosis menor a 15 mg.</li><li>En pacientes que no toleran el metrotexato oral, se recomienda condicionalmente una dosis dividida de metrotexato oral en 24 horas o inyecciones subcutáneas semanales, en vez de cambiar a otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales.</li><li>En pacientes recibiendo metrotexato oral que no han alcanzado el objetivo terapéutico, pasar a metrotexato subcutáneo en lugar de agregar o cambiar a otro fármaco antirreumático modificador de la enfermedad convencional.</li></ul>Sobre modificaciones en el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad que no están en objetivo terapéutico: <ul><li>Usar un abordaje treat-to-target (tratamiento hacia el objetivo) en pacientes que no han sido previamente tratados, o han tenido una respuesta inadecuada, con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos o sintéticos dirigidos.</li><li>Condicionalmente, se recomienda tomar inicialmente un objetivo terapéutico mínimo de actividad baja de la enfermedad, en lugar de remisión.</li><li>En pacientes tomando la dosis máxima tolerada de metrotexato que no han alcanzado el objetivo terapéutico, se recomienda de forma condicional agregar un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad biológico o sintético dirigido en lugar de implementar la “terapia triple” (añadir sulfasalazina e hidroxicloroquina).</li><li>En pacientes tomando fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos o sintéticos dirigidos que no han alcanzado el objetivo terapéutico, cambiar a diferentes clases de fármacos en lugar de otros medicamentos en la misma clase.</li><li>Para mantener a los pacientes que están tomando glucocorticoides en objetivo terapéutico, se recomienda cambiar o añadir fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en lugar de continuar los esteroides.</li><li>Condicionalmente, en pacientes tomando fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad que no están en objetivo terapéutico, añadir o cambiar fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (con o sin glucocorticoides intraarticulares) en vez de usar glucocorticoides intraarticulares por sí solos.</li></ul>Sobre reducir o descontinuar fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad: <ul><li>Por el riesgo moderado a alto de crisis y de potencial daño irreversible a largo plazo asociado a detener todos los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, mantener por lo menos un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad a dosis terapéutica.</li><li>Considerar reducción o descontinuación gradual del tratamiento sólo en pacientes que estén en objetivo terapéutico (actividad baja o remisión de la enfermedad) por al menos 6 meses.</li><li>En pacientes que están tomando terapia triple y desean descontinuar uno de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, descontinuar gradualmente la sulfasalazina en lugar de la hidroxicloroquina.</li><li>En pacientes tomando metrotexato más un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad biológico o sintético que desean descontinuar uno de los medicamentos, descontinuar gradualmente el metrotexato en vez de los otros.</li></ul>Sobre poblaciones especiales: <ul><li>En pacientes con nódulos subcutáneos y actividad moderada a alta de artritis reumatoide, usar metrotexato en vez de otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. Si los nódulos subcutáneos progresan, cambiar a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad que no sean metrotexato.</li><li>En pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa o de las vías aéreas leve o estable diagnosticada clínicamente con actividad moderada a alta de artritis inflamatoria, usar metrotexato en vez de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad alternativos.</li><li>En pacientes con insuficiencia cardíaca clase III o IV según la New York Heart Association (NYHA) y artritis reumatoide con respuesta inadecuada a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales, cambiar o añadir biológicos o sintéticos no inhibidores del FNT en lugar de inhibidores de FNT.</li><li>En pacientes con trastornos linfoproliferativos previos con actividad moderada a alta de artritis reumatoide, usar rituximab en lugar de otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.</li><li>En pacientes con hígado graso no alcohólico y función hepática normal sin evidencia de fibrosis avanzada y artritis reumatoide con actividad moderada a alta, usar metrotexato en vez de otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.</li><li>En pacientes con hipogammaglobulinemia persistente sin infección y artritis reumatoide en objetivo terapéutico, continuar terapia con rituximab en lugar de cambiar a otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos o sintéticos.</li><li>En pacientes que han tenido infección severa en los últimos 12 meses, y mantienen actividad moderada a alta de artritis reumatoide a pesar de monoterapia con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad, añadir otro medicamento convencional en lugar de un biológico o sintético dirigido.</li><li>En pacientes con enfermedad pulmonar no tuberculosa, usar la mínima dosis posible o descontinuar glucocorticoides. Si tienen artritis reumatoide con actividad moderada a alta a pesar de recibir monoterapia con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad convencional, añadir otro de la misma clase en lugar de uno biológico o sintético. Si debe usarse un fármaco biológico o sintético, se recomienda usar abatacept.</li></ul>PERLAS CLÍNICAS:<ul><li>Emplear monoterapia con metrotexato en vez de monoterapia con otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos o sintéticos dirigidos.</li><li>Evitar, en lo posible, cursos o prolongación de glucocorticoides.</li><li>Tratar de mantener por lo menos un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad a dosis terapéutica, en pacientes que están en objetivo.</li></ul> También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-cuidados-paliativos-2021" target="_self">Guía de práctica clínica de la NCCN 2021 de cuidados paliativos</a>

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Tratamiento de artritis reumatoide - Guía de práctica clínica ACR 2021 

El Colegio Americano de Reumatología ha publicado este 2021 una guía de práctica clínica para el tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide.