Las últimas pautas para el abordaje de la enfermedad arterial periférica (EAP) enfatizan la importancia del diagnóstico temprano mediante el índice tobillo-brazo (ITB) en pacientes de alto riesgo. El tratamiento incluye terapia antiplaquetaria, control estricto de lípidos y presión arterial, y estrategias para abandonar el tabaquismo. En pacientes con EAP sintomática, usar combinación de rivaroxabán con aspirina después de la revascularización. Además, la terapia de ejercicio supervisado mejora la función y calidad de vida en la enfermedad crónica.

<p>Las enfermedades cardiovasculares causan casi 18 millones de muertes al año a nivel mundial.<sup>1</sup> Más de tres cuartas partes de estas defunciones están relacionadas con cardiopatías y accidentes cerebrovasculares en países de ingresos medianos y bajos.<sup>2</sup> </p><p>La <i>American Heart Association</i> (AHA) y el <i>American College of Cardiology</i> (ACC) actualizaron en 2024 la <strong>guía</strong> de <strong>práctica</strong> <strong>clínica</strong> de diagnóstico y tratamiento de la EAP.<sup>3</sup> </p><h3><strong>Evaluación clínica<sup>3</sup></strong></h3><p>Realizar examen físico e historia clínica, considerar diagnósticos diferenciales y reconocer los subconjuntos clínicos de la presentación clínica (tabla 1). </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1724947229/Tabla_1_Subconjuntos_clinicos_de_pacientes_con_enfermedad_arterial_periferica_8857d1cae1.webp" /></figure><h3><strong>Anamnesis y examen físico<sup>3</sup></strong></h3><p>En pacientes con mayor riesgo de EAP (tabla 2):</p><ul><li>Realizar anamnesis médica completa y revisión de manifestaciones clínicas, evaluar síntomas de esfuerzo de piernas, dolor en reposo y heridas en extremidades inferiores u otros cambios isquémicos en la piel. </li><li>Hacer de forma periódica el examen vascular completo e inspección de las piernas y pies. </li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1724947238/Tabla_2_Pacientes_con_mayor_riesgo_de_enfermedad_arterial_periferica_8f45644335.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1724947247/Figura_1_Historia_y_examen_fisico_sugestivo_de_enfermedad_arterial_periferica_d7998094e8.webp" /></figure><h3><strong>Pruebas de diagnóstico<sup>3</sup></strong></h3><h4><i><strong>ITB</strong></i></h4><ul><li>Usar en pacientes con historial o hallazgos en el examen físico que sugieran EAP, con o sin prueba del volumen del pulso del tobillo y/o formas de onda de Doppler, para establecer diagnóstico. </li><li>El reporte puede ser:</li><li>Anormal: ≤ 0.90</li><li>Límite: 0.91-0.99</li><li>Normal: 1-1.40</li><li>No compresible: &gt; 140. </li><li>En pacientes con mayor riesgo de EAP, hacer detección con ITB en reposo; no indicar en individuos sin mayor riesgo ni antecedentes o hallazgos que sugieran EAP.</li><li>En adultos con sospecha de EAP e ITB &gt; 1.40, realizar índice dedo-brazo (IDB) con formas de onda. </li><li>Los pacientes con sospecha de EAP crónica sintomática (es decir, síntomas en piernas no relacionados con articulaciones durante el ejercicio) e ITB en reposo normal o límite (&gt; 0.90 y ≤ 1.40) deben someterse a una prueba de ITB en caminadora para evaluar la presencia de EAP.</li><li>En adultos con EAP e ITB en reposo anormal (≤ 0.90), la prueba ITB en cinta rodante es útil para evaluar de forma objetiva el estado funcional y el rendimiento de la marcha.</li><li>En individuos con EAP crónica sintomática, realizar presiones segmentarias en piernas con prueba del volumen del pulso u ondas Doppler, además del ITB en reposo, para ayudar a delinear el nivel anatómico de la EAP.</li><li>En sujetos con sospecha de isquemia crítica de las extremidades, utilizar:<ul><li>ITB con formas de onda, oximetría transcutánea (TcPO<sub>2</sub>) y/o presión de perfusión cutánea para evaluar la perfusión arterial y establecer el diagnóstico.</li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1724947258/Figura_2_Algoritmo_diagnostico_para_enfermedad_arterial_periferica_0c8a532eae.webp" /></figure><h3><strong>Tratamiento<sup>3</sup> </strong></h3><ul><li>En pacientes con EAP sintomática: <ul><li>Usar terapia antiplaquetaria única con clopidogrel (75 mg diarios), o aspirina (75-325 mg diarios) para reducir el riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE).</li><li>Combinar rivaroxabán en dosis bajas (2.5 mg dos veces al día) con aspirina en dosis bajas para reducir el riesgo de MACE y eventos adversos mayores en las extremidades (MALE).</li></ul></li><li>Después de la revascularización endovascular o quirúrgica:<ul><li>usar terapia antiplaquetaria, </li><li>combinar rivaroxabán en dosis bajas con aspirina en dosis bajas para reducir riesgo de MACE y MALE, </li><li>emplear terapia dual con antagonista P2Y12 y aspirina en dosis bajas por mínimo uno a seis meses.</li></ul></li><li>En pacientes que requieren anticoagulación de alta intensidad por otra indicación y que no tienen alto riesgo de sangrado, agregar terapia antiplaquetaria única después de la revascularización endovascular o quirúrgica.</li><li>En adultos con EAP asintomática, emplear terapia antiplaquetaria única para reducir el riesgo de MACE.</li><li>Después de la revascularización quirúrgica para EAP con injerto protésico, la terapia antiplaquetaria dual con antagonista P2Y12 y aspirina en dosis bajas es razonable por mínimo 1 mes.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1724947269/Figura_3_Terapia_medica_para_enfermedad_arterial_periferica_f239379cec.webp" /></figure><h3><strong>Terapia hipolipemiante<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Indicar terapia de estatinas de alta intensidad con el objetivo de lograr reducción de ≥ 50% en los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL).</li><li>En pacientes con EAP que reciben terapia hipolipemiante con estatinas a la dosis máxima tolerada y tienen nivel de cLDL ≥ 70 mg/dL, agregar inhibidor de PCSK9 o ezetimiba.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1724947283/Tabla_3_Terapia_con_estatinas_de_intensidad_alta_moderada_y_baja_8960e29f33.webp" /></figure><h3><strong>Terapia antihipertensiva<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>En pacientes con EAP e hipertensión:<ul><li>Administrar terapia antihipertensiva para reducir riesgo de MACE.</li><li>Alcanzar objetivo de presión arterial sistólica (PAS) &lt; 130 mm Hg y presión arterial diastólica (PAD) &lt; 80 mm Hg.</li><li>Usar inhibidores o bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir riesgo de MACE.</li></ul></li></ul><h3><strong>Abandonar tabaquismo<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Ayudar a individuos con EAP que fuman cigarrillos o usan otras formas de tabaco a desarrollar un plan para dejar de fumar que incluya farmacoterapia (es decir, vareniclina, bupropión y/o terapias de reemplazo de nicotina) combinada con asesoramiento y/o referencia a programa para abandonar el hábito. </li><li>Recomendar evitar la exposición al humo de tabaco de segunda mano en todos los espacios interiores o cerrados, incluidos trabajo, hogar, vehículos de transporte y lugares públicos.</li></ul><h3><strong>Abordaje de diabetes<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>En pacientes con EAP y diabetes tipo 2, usar agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1) (liraglutida y semaglutida) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) para reducir el riesgo de MACE.</li><li>El control glucémico es beneficioso para mejorar resultados en extremidades.</li></ul><h3><strong>Ejercicio<sup>3</sup> </strong></h3><ul><li>Recomendar terapia de ejercicio supervisado (TES) para mejorar rendimiento al caminar, estado funcional y calidad de vida.</li><li>En pacientes con claudicación que limita funcionalmente, la TES o el programa de ejercicio estructurado es una buena opción de tratamiento inicial.</li><li>En individuos con EAP sintomática crónica, los programas alternativos de ejercicio estructurado que no involucren caminar (por ejemplo, ergometría de brazos, pasos reclinados) son beneficiosos para mejorar el rendimiento al caminar, estado funcional y calidad de vida. </li></ul><h3><strong>Perlas clínicas<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Realizar ITB en pacientes con síntomas sugestivos de EAP.</li><li>Usar terapia antiplaquetaria en EAP sintomática.</li><li>Rivaroxabán + aspirina es eficaz posrevascularización.</li><li>Controlar cLDL con estatinas de alta intensidad.</li><li>Mantener presión arterial &lt;130/80 mm Hg.</li><li>El cese del tabaquismo es crucial en el abordaje de EAP.</li><li>Ejercicio supervisado mejora la capacidad funcional en los pacientes.</li><li>Monitorizar de forma regular a pacientes con EAP para evitar complicaciones.</li><li>Usar inhibidores de PCSK9 en pacientes con cLDL elevado.</li><li>La revascularización debe ser seguida por terapia antiplaquetaria adecuada.</li></ul><p></p><figure class="poll" data-id="1180">{ Poll ID: 1180}</figure><p></p>

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AHA/ACC 2024: guía de tratamiento de enfermedad arterial periférica

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