Desde 1980 la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (AHA y ACC por sus siglas en inglés) recopilaron la mejor evidencia médica disponible para la divulgación de guías de práctica que permitan mejorar la salud cardiovascular. Recientemente, se publicó la actualización 2022 para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), que entre otras cosas resalta la importancia de la adherencia e individualización de las recomendaciones, así como del empoderamiento de los pacientes y sus redes de apoyo en el tratamiento de esta enfermedad.

<p>La IC es un síndrome complejo caracterizado por signos y síntomas que resultan de cualquier daño estructural y/o funcional del corazón, particularmente de la actividad ventricular de llenado y eyección. En ocasiones, puede existir compromiso del órgano previo a la aparición de los síntomas, en esos casos se describen las categoría de “en riesgo para IC” o “pre-IC”.</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674597288/360_IC_IMG_1_544e9505fb.webp" /></figure><p>La clasificación NYHA (<i>New York Heart Association</i>) se usa para caracterizar los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes con IC estadios C y D. Es una clasificación subjetiva y puede cambiar en el tiempo, sin embargo, es buen predictor de mortalidad y es útil para determinar la elegibilidad de pacientes entre diferentes estrategias de tratamiento.</p><p>Otro parámetro importante en la clasificación de la IC es la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), pues esta se asocia con pronóstico y tasa de respuesta a tratamientos. En esta guía se considera IC con fracción de eyección reducida (FEVIr) en aquellos que tienen FEVI <span style="background-color:rgb(255,255,255);color:rgb(36,36,36)">&lt;</span> 40%, e insuficiencia con función preservada (FEVIp) cuando la FEVI es³ 50%. Con FEVI 41% a 49% se clasifican los pacientes en la categoría de IC con fracción de eyección levemente reducida.</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674597316/360_IC_IMG_2_e00bf2e6ad.webp" /></figure><p>Dentro de las causas frecuentes de IC se encuentran la enfermedad cardíaca isquémica y el infarto agudo de miocardio, la hipertensión arterial y la cardiopatía valvular. Otras causas menos comunes son las cardiomiopatías familiares o genéticas, la amiloidosis, cardiotoxicidad por diferentes compuestos terapéuticos y de abuso, las miocarditis, enfermedades autoinmunitarias, entre otras. Vale la pena resaltar que actualmente se estudia la lesión miocárdica y la miocarditis por COVID-19 como potenciales causas de IC a largo plazo. </p><p>Luego del ejercicio integral mediante el cual se evalúa la historia clínica y se realiza un adecuado examen físico, es necesario decidir cuáles son las mejores decisiones y conductas para tratar adecuadamente al paciente con IC. A continuación, se resumen las recomendaciones más importantes de la GPC AHA/ACC 2022 para el abordaje de la IC:</p><h4>Evaluación clínica, historia y examen físico:</h4><ol><li>Pacientes con signos congestivos deben recibir optimización de terapia médica, esto incluye ajuste de diuréticos y otras medicaciones.</li><li>Se debe interrogar sobre estilos de vida, factores comportamentales y determinantes sociales de la salud que puedan causar o acelerar la progresión de la IC.</li></ol><h4>Laboratorios y electrocardiograma (ECG):</h4><ol><li>En quienes se diagnostica IC se debería realizar hemograma completo, uroanálisis, ionograma, pruebas de función renal, glucemia, perfil lipídico, pruebas de función hepática, estudios del hierro y estudios de la función tiroidea con el fin de optimizar el tratamiento.</li><li>Todos los pacientes con IC deben tener ECG de 12 derivaciones al momento de hacer el diagnóstico.</li><li>En personas con disnea como principal síntoma, la medición de péptido natriurético tipo B (BNP) o péptido natriurético tipo N-terminal pro-B (NT-proBNP) es útil para soportar el diagnóstico o excluir la IC.</li><li>La medición de BNP o NT-proBNP en personas con IC crónica permite la estratificación del riesgo. En el caso de pacientes hospitalizados por IC, se recomienda para establecer el pronóstico.</li><li>En individuos seleccionados con cardiopatía no isquémica, la remisión al especialista en genética puede ser razonable.</li></ol><h4>Imágenes diagnósticas:</h4><ol><li>En pacientes con sospecha, diagnóstico <i>de novo</i> de IC o signos de descompensación aguda se recomienda realizar radiografía simple de tórax.</li><li>En los estudios iniciales de personas recién diagnosticadas con IC, se debe incluir la realización de ecocardiograma transtorácico para evaluar la estructura y función cardíaca.</li><li>Cuando el ecocardiograma no es adecuado, se recomienda el uso de imágenes alternativas para establecer la FEVI (resonancia magnética cardíaca, tomografía computarizada, gammagrafía por radionúclidos).</li><li>En pacientes con IC y cardiopatía isquémica candidatos a revascularización, el uso de pruebas de estrés no invasivas (ecocardiograma de estrés, tomografía por emisión de positrones) puede considerarse para la detección de isquemia miocárdica y guía de la revascularización.</li><li>No se recomienda la repetición rutinaria de pruebas de función ventricular en personas con IC sin cambios clínicos significativos.</li></ol><h4>Ejercicio y capacidad funcional:</h4><ol><li>Se recomienda explorar y documentar la clasificación funcional NYHA en todos los pacientes con diagnóstico o sospecha de IC.</li><li>En pacientes seleccionados, el uso de pruebas de ejercicio cardiopulmonar ambulatorias o prueba de caminata de 6 minutos permite guiar la respuesta a tratamientos avanzados.</li></ol><h4>Recomendaciones para el tratamiento de personas con IC estadios A y B (imagen 3)</h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674597330/360_IC_IMG_3_d951d2bbef.webp" /></figure><h4>Recomendaciones para personas con IC estadio C:</h4><p>Intervenciones no farmacológicas</p><ol><li>Se recomienda el seguimiento por grupos interdisciplinarios, soporte educativo, vacunación contra enfermedades respiratorias y apoyo para el tratamiento de otras comorbilidades.</li><li>Evitar el consumo excesivo de sodio (sal) reduce los síntomas congestivos.</li><li>La actividad física y la rehabilitación cardíaca mejoran la capacidad funcional, la resistencia al ejercicio y la calidad de vida.</li><li>En pacientes con signos congestivos, se recomienda el uso de diuréticos para mejorar síntomas y prevenir empeoramiento de la IC.</li><li>El uso de tiazidas debe reservarse a pacientes que no responden a dosis moderadas/altas de diuréticos de asa con el fin de minimizar los trastornos electrolíticos (tabla 1).</li></ol><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674597346/360_IC_IMG_4_88b11ee166.webp" /></figure><p>Tratamiento farmacológico en pacientes con IC con FE reducida:</p><ol><li>Se recomienda el uso de inhibidores de receptor de angiotensina-neprilisina (ARNi) para deducir morbilidad y mortalidad en individuos con clase funcional NYHA II y III.</li><li>El uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de antagonistas de receptor de angiotensina II (ARA II) es una alternativa cuando no se dispone de ARNi.</li><li>No se debe usar ARNi o IECA en personas con historia de angioedema.</li><li>El uso de bisoprolol, carvedilol o metoprolol succinato se recomienda para reducir la mortalidad y la tasa de hospitalizaciones por IC.</li><li>En pacientes con NYHA II a IV el uso de espironolactona o epleronona se recomienda para reducir la morbimortalidad siempre que la tasa de filtración glomerular (TFG) sea &gt; 30 mL/min/1.73m<sup>2</sup> y el potasio sérico se encuentre por debajo de 5 mEq/L.</li><li>El uso de inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2) se recomienda para reducir la hospitalización por IC y la mortalidad cardiovascular, independientemente de la presencia de DM2.</li><li>El uso de hidralazina y dinitrato de isosorbide en pacientes afroamericanos puede mejorar lo síntomas y reducir la morbimortalidad.</li><li>No se recomienda el uso de calcioantagonistas, terapia hormonal, antiarrítmicos, tiazolidinedionas o inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) como tratamiento estándar de la IC.</li><li>La titulación de la terapia farmacológica debe realizarse cada 1 a 2 semanas, esto depende de los síntomas del paciente, sus signos vitales y los hallazgos de laboratorio.</li><li>El uso de ivabradina puede considerarse como intensificación de la terapia en individuos con betabloqueadores a máxima dosis sin inestabilidad ni bradicardia.</li><li>En caso de persistencia de sintomatología a pesar de tratamiento óptimo, puede considerarse el uso de digoxina.</li></ol><p>Dispositivos y tratamiento invasivo en pacientes con IC con FE reducida:</p><ol><li>El uso de cardiodesfibrilador implantable puede considerarse en pacientes con al menos 40 días posteriores a evento coronario y sobrevida esperada mayor a 1 año.</li><li>En pacientes seleccionados con anatomía coronaria conocida, la revascularización quirúrgica con tratamiento médico de la IC mejora los síntomas, la hospitalización y la mortalidad cardiovascular a largo plazo.</li><li>En caso de insuficiencia mitral crónica, se debe optimizar el tratamiento médico antes de realizar intervención para corrección del defecto.</li></ol><p>En pacientes con IC con FE levemente reducida, el uso de iSGLT2 puede reducir la tasa de hospitalizaciones por IC y la mortalidad cardiovascular.</p><p>En individuos con IC con FEVI preservada:</p><ol><li>Se debe titular la terapia antihipertensiva para mantener cifras tensionales meta de acuerdo a las <strong>guías de práctica clínica</strong> específicas.</li><li>El uso de iSGLT2 puede reducir el número de hospitalizaciones por IC y la mortalidad cardiovascular.</li><li>En caso de existir, el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) puede mejorar los síntomas.</li><li>El uso de ARA II, ARNi y antagonistas de receptor mineralocorticoide puede considerarse en personas con FEVI cercanas al límite inferior.</li></ol><p>En pacientes con sospecha de amiloidosis cardíaca se debe realizar medición de cadenas ligeras monoclonales en suero y orina. En caso de resultado negativo, pero persistencia de la sospecha, se debe realizar gammagrafía y pruebas genéticas para amiloidosis cardíaca por transtiretina.</p><p>Cuando se confirma la variante de amiloidosis cardíaca por transtiretina el uso de tafamidis reduce la morbimortalidad cardiovascular.</p><h4>Recomendaciones para pacientes con IC estadio D:</h4><ol><li>Se debe considerar oportunamente la remisión a servicios especializados para el tratamiento de la falla cardíaca y evaluar conveniencia de terapias avanzadas (dispositivos de asistencia ventricular, trasplante, inotrópicos paliativos).</li><li>Está indicada a terapia puente inotrópica intravenosa en pacientes con IC refractaria al tratamiento que se encuentran en lista de espera para trasplante cardíaco o dispositivos de asistencia ventricular, y en aquellos no elegibles para terapias avanzadas como medida para control de síntomas y mejoría del estado funcional.</li><li>Los dispositivos de asistencia ventricular son efectivos para mejorar la capacidad funcional, la calidad de vida y la supervivencia.</li><li>En caso de inestabilidad hemodinámica y FE reducida, el uso temporal de dispositivos de asistencia ventricular percutáneos o extracorpóreos está indicado como terapia “puente a la decisión”.</li></ol><h4>Pacientes hospitalizados con descompensación aguda de la IC</h4><ol><li>La severidad de la congestión y de los trastornos de la perfusión debe guiar el tratamiento de elección.</li><li>Las metas de tratamiento consisten en reconocer factores reversibles, establecer un óptimo volumen intravascular y optimizar el tratamiento médico al egreso del paciente.</li><li>Durante la hospitalización se debe continuar el tratamiento médico de uso crónico guiado por metas.</li><li>Está indicado el uso inmediato de diuréticos de asa intravenosos para el tratamiento de pacientes con signos de congestión con el fin de mejorar síntomas y reducir morbilidad, y considerar continuar el uso de diuréticos posterior al egreso.</li><li>En ausencia de hipotensión, la nitroglicerina o el nitroprusiato pueden ser agentes adyuvantes a los diuréticos en el tratamiento de la disnea.</li><li>Se recomienda usar tromboprofilaxis según escalas de riesgo y <strong>guías de práctica clínica.</strong></li><li>En caso de choque cardiogénico se recomienda el uso de inotrópicos intravenosos para mantener la adecuada perfusión tisular. Cuando no hay adecuada respuesta se puede considerar el uso de dispositivos de asistencia transitorios.</li></ol><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1674597360/360_IC_IMG_5_98909ea847.webp" /></figure><h4>Tratamiento de las comorbilidades del paciente con IC:</h4><ol><li><i>Deficiencia de hierro</i>: independientemente de la existencia de anemia, se recomienda la suplencia de hierro parenteral. No se recomienda el uso de eritropoyetina en pacientes con IC y anemia.</li><li><i>Hipertensión</i>: se recomienda la titulación de antihipertensivos a máxima dosis tolerada para mantener cifras tensionales dentro de metas.</li><li><i>Trastornos del sueño</i>: está indicada la realización de pruebas para confirmar el diagnóstico de trastornos del sueño. En caso de encontrarse apnea obstructiva del sueño, se recomienda el uso de ventilación con presión positiva continua (CPAP) de las vías respiratorias.</li><li><i>Diabetes</i>: se recomienda el uso de iSGLT2 para el control de la glucemia y la reducción de la morbimortalidad por IC.</li><li><i>Fibrilación auricular (FA)</i>: con puntaje CHA2DS2-VASC ³ 2 (en hombres) y ³ 3 (en mujeres) deben recibir anticoagulación crónica. Se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos sobre de la warfarina. En pacientes con FA e IC sintomáticos, se puede considerar la terapia ablativa.</li></ol><p><strong>Gestantes:</strong></p><p>En gestantes con IC aguda por cardiomiopatía periparto y FEVI &lt; 30%, la anticoagulación puede ser razonable desde el diagnóstico y hasta 6 a 8 semanas posparto.</p><p>Bajo ninguna circunstancia se recomienda el uso de fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona, antagonistas de mineralocorticoides, iSGLT2, ivabradina o vericiguat en gestantes con IC o cardiomiopatía.</p><h3><strong>Perlas clínicas:</strong></h3><ul><li>La clasificación del paciente con IC se debe hacer de acuerdo a la presencia o ausencia de síntomas y/o alteraciones estructurales cardíacas, la clase funcional y la fracción de eyección.</li><li>Valores de NT-proBNP &gt; 125 pg/mL y de BNP &gt; 35 pg/mL son sugestivos de IC y deben complementarse con ecocardiograma transtorácico.</li><li>En pacientes en quienes no es óptima la realización de ecocardiograma, la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la gammagrafía son alternativas para establecer la FEVI.</li><li>La prioridad en pacientes con IC estadios A y B es tratar adecuadamente las comorbilidades y enfermedades precursoras del compromiso cardíaco.</li><li>Se debe reservar el uso de tiazidas a pacientes con dosis máxima de diuréticos de asa que no mejoran los signos de congestión.</li><li>Los fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona son la primera elección en el tratamiento de pacientes con insuficiencia y FEVI reducida.</li><li>El uso de iSGLT2 reduce la hospitalización y la mortalidad cardiovascular en pacientes con IC independientemente de la existencia o no de diabetes.</li><li>La titulación de la terapia farmacológica debe realizarse cada 1 a 2 semanas lo que depende de los síntomas del paciente, sus signos vitales y los hallazgos de laboratorio.</li><li>Se debe considerar la pertinencia de terapias avanzadas y de trasplante cardíaco de manera individualizada.</li><li>La terapia inotrópica intravenosa es alternativa para el control de síntomas y mejoría del estado funcional en pacientes con IC estadio D.</li><li>En gestantes con cardiomiopatía e IC, se debe considerar anticoagulación hasta 8 semanas posparto y evitar el uso de fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona, antagonistas de mineralocorticoides, iSGLT2, ivabradina o vericiguat.</li></ul>

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Guía AHA 2022 de Insuficiencia Cardíaca

Encuentre ahora de manera práctica y resumida el resumen de las recomendaciones AHA 2022 para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.