Las directrices sobre diagnóstico y tratamiento de la hemorragia intracerebral (HIC) de la American Heart Association incluyen: realizar interrogatorio enfocado en esfera neurológica, exploración física y pruebas de laboratorios, y utilizar angiografía por tomografía computarizada (TC), por sustracción digital o por resonancia magnética (RM) para detectar causa patogénica. Los tratamientos varían de acuerdo con el agente causal de la hemorragia; en el caso de los anticoagulantes, se indica emplear concentrados de complejos protrombóticos, idarucizumab o protamina.  

<p>De acuerdo con la OMS, el accidente cerebrovascular (ACV) causó más de 6 millones de muertes globales en 2015.<sup>1</sup> En las Américas, estas afecciones ocupan el segundo lugar en la lista de las principales causas de muerte entre 2000 y 2019.<sup>2</sup> </p><p>En 2022, la AHA actualizó su <strong>guía</strong> de <strong>prácticaclínica</strong> sobre el abordaje de la HIC. A continuación, mencionamos los aspectos diagnósticos y terapéuticos más relevantes. </p><h3><strong>Cuadro clínico general<sup>3</sup></strong></h3><p>La sintomatología general incluye cefalea, déficits neurológicos focales, convulsiones y reducción del nivel de conciencia.</p><h3><strong>Evaluación y diagnóstico<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>En todo individuo con HIC espontánea, realizar anamnesis, exploración física y las siguientes pruebas de laboratorio:<ul><li>Hemograma completo, tiempo de protombina (PT), índice internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial activo (aPTT), creatinina, tasa de filtración glomerular (TFG) estimada, glucosa, troponina cardíaca, electrocardiograma (ECG), <strong>estudios</strong> toxicológicos y marcadores inflamatorios.</li></ul></li><li>Indicar pruebas de neuroimagen, TC o RM, en casos de síntomas similares a ACV para confirmar o descartar HIC.</li><li>La TC de cráneo dentro de las primeras 24 horas es útil para evaluar extensión del sangrado y aparición de hidrocefalia e inflamación del tejido cerebral o hernia.</li><li>La angiografía por TC (ATC) dentro de las primeras horas también se considera útil para detectar pacientes con expansión del hematoma.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1678225197/Tabla_1_Ayudas_diagnosticas_para_identificar_causa_patogenica_de_la_HIC_1_7cc290c6f7.webp" /></figure><h3><strong>Tratamiento<sup>3</sup></strong></h3><h4><i><strong>Atención general hospitalaria</strong></i></h4><ul><li>Ofrecer atención a apacientes con HIC espontánea en centros especializados, con capacidades neuroquirúrgicas y equipos multidisciplinarios para reducir mortalidad y mejorar resultados.</li></ul><h4><i><strong>Reducción aguda de la presión arterial (PA)</strong></i></h4><ul><li>Iniciar tratamiento dentro de las dos horas posteriores al inicio de síntomas y tratar de alcanzar el objetivo en la primera hora, ya que reduce el riesgo de expansión del hematoma.</li><li>En individuos con HIC leve a moderada que muestran presión arterial sistólica (PAS) entre 150 y 220 mm Hg, el objetivo de reducción aguda de esta PAS es 140 mm Hg. Sin embargo, el rango de 130 a 150 mm Hg es seguro.</li><li>La reducción aguda no está establecida en casos de HIC grave o que requieren descomprensión quirúrgica.</li><li>Reducir la PAS a &lt; 130 mm Hg es potencialmente peligroso.</li></ul><h4><i><strong>Hemostasia y coagulopatía </strong></i></h4><p> </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1678225223/Figura_1_Hemorragia_relacionada_con_anticoagulantes_1_54cd1d02cf.webp" /></figure><h3><strong>Hemorragia por antiplaquetarios</strong></h3><ul><li>Considerar transfusión plaquetaria para reducir la hemorragia posoperatoria y la mortalidad en personas con HIC que reciben aspirina y ameritan cirugía de emergencia. En caso contrario, cuando no requieren intervención urgente, no está indicada dicha transfusión.</li><li>La efectividad del uso de desmopresina con o sin trasfusión plaquetaria para reducir la expansión del hematoma es incierta.</li></ul><h3><strong>Hemostásicos generales</strong></h3><ul><li>No hay <strong>evidencia</strong> suficiente para recomendar el factor VIIa o el ácido tranexámico para mejorar resultados funcionales.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1678225248/Tabla_2_Tromboprofilaxis_y_tratamiento_de_la_trombosis_1_4e418d93df.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1678226109/Figura_2_Otros_abordajes_generales_1_eed29e808f.webp" /></figure><h3><strong>Intervenciones quirúrgicas<sup>3</sup> </strong></h3><h4><i><strong>Evacuación de hematomas </strong></i></h4><ul><li>Indicar evacuación de hematoma con cirugía mínimamente invasiva con aspiración endoscópica o estereotáctica con o sin uso de trombolíticos, en pacientes con HIC supratentorial de &gt; 20 a 30 mL de volumen. Se prefiere esta técnica en lugar de la craneotomía convencional.</li><li>Utilizar drenaje ventricular externo en lugar de terapia médica en personas con HIC o HIV grande para reducir mortalidad.</li></ul><h4><i><strong>Craneotomía por hemorragia supratentorial </strong></i></h4><ul><li>Esta técnica está considerada como medida salvavidas para evaluar el hematoma en personas con HIC supratentorial que se deterioran clínicamente.</li><li>También se puede emplear en casos de HIC cerebelosa con deterioro neurológico, con compromiso del tronco encefálico y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular o con volumen de HIC cerebelosa &gt; 15 mL.</li></ul><h4><i><strong>Craniectomía por HIC</strong></i></h4><ul><li>Se recomienda en casos de individuos con HIC supratentorial en estado de coma y con grandes hematomas con desviación significativa de la línea media.</li></ul><h3><strong>Prevención y manejo de complicaciones agudas<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Utilizar los procesos de detección de disfagia antes de iniciar vía oral para prevenir riesgos de neumonía.</li><li>Monitorizar el sistema cardíaco en las primeras 24 a 72 horas para identificar arritmias e isquemia cardíaca.</li><li>Considerar algunos laboratorios y <strong>estudios</strong> de imágenes como radiografías para detectar procesos infecciosos durante la estancia hospitalaria.</li></ul><h3><strong>Rehabilitación<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Recomendar rehabilitación multidisciplinaria que comprenda sesiones periódicas de los profesionales para mejorar resultados funcionales y prevenir morbilidad y mortalidad.</li><li>Considerar recuperación temprana que incluya estiramientos y entrenamiento de las actividades de la vida diaria y de tareas funcionales.</li><li>No se aconseja la fluoxetina en personas sin historial de depresión para mejorar el estado funcional. Tampoco la movilización temprana e intensa ya que se relaciona con menor probabilidad de buena recuperación.</li><li>Aconsejar psicoterapia y farmacoterapia para reducir síntomas de depresión en personas con antecedentes de la enfermedad. La terapia cognitiva mejora resultados cognitivos.</li></ul><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ol><li>La TC de cráneo dentro de las primeras 24 horas es útil para evaluar extensión del sangrado y aparición de hidrocefalia e inflamación del tejido cerebral o hernia.</li><li>La angiografía por TC y por RM es útil para descartar causas macrovasculares o no macrovasculares, respectivamente.</li><li>El objetivo de la reducción de la PAS debe ubicarse en el rango de 130 a 150 mm Hg.</li><li>Utilizar la compresión neumática intermitente (CNI) para la profilaxis de TEV.</li><li>Vigilar la glucosa sérica para prevenir riesgo de hiperglucemia o hipoglucemia.</li><li>Recomendar evacuación de hematoma con cirugía mínimamente invasiva con aspiración endoscópica o estereotáctica con o sin uso de trombolíticos, en pacientes con HIC supratentorial de &gt; 20 a 30 mL de volumen.</li></ol><p></p><figure class="poll" data-id="475">{ Poll ID: 475}</figure><p></p>

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Guía de diagnóstico y tratamiento de hemorragia intracerebral, AHA 2022

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