Las guías de práctica clínica para el tratamiento del asma GINA 2023 se centran en reducir las exacerbaciones. En contraste con las guías anteriores, las recomendaciones actuales incluyen el uso de corticosteroides inhalados y agonistas beta-2 de acción corta como tratamiento de rescate en adultos y adolescentes. Además, se ha añadido el mepolizumab como una opción de tratamiento para niños menores de 5 años con asma eosinofílica severa, y se enfatiza en la necesidad de elegir inhaladores de manera adecuada para minimizar su impacto ambiental.

<h3>Nuevas recomendaciones en GINA 2023</h3><ul><li>Se adiciona esquema de corticoesteroides inhalados y B2 agonista de acción corta (ICS-SABA) según necesidad, para  adultos y adolescentes en opción 2 de tratamiento.</li><li>Mepolizumab, un anticuerpo anti-IL5, fue adicionado como opción de tratamiento para mantener el paso 5 en niños &lt; 5 años con asma eosinofílica severa.</li><li>Para menor impacto ambiental y un uso más fácil y efectivo del inhalador, se recomienda entrenar al paciente.  </li><li>Solo se aconseja la terapia biológica en el tratamiento del asma severa.</li><li>Nueva evidencia soporta los beneficios de la actividad física en la disminución de las visitas a urgencias.</li><li>Se incluye mayor evidencia sobre seguridad de la vacunación contra influenza en pacientes con asma. En contraste, la evidencia es insuficiente sobre vacunación contra neumococo en adultos. </li></ul><h3>¿Qué es el asma y cómo diagnosticarla?</h3>El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de la vía aérea, y definida por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, y que ocasionan limitación u obstrucción del flujo.1 En Estados Unidos, el asma afecta a más de 25 millones de niños y adultos.2Para hacer el diagnóstico existen tres criterios:1. Historia de síntomas respiratorios obstructivos de intensidad variable.2. Confirmación de la obstrucción del flujo aéreo y variabilidad con: - Espirometría: volumen espiratorio forzado en 1 segundo/capacidad vital forzada (VEF1/CVF) &gt; 0.75-0.80 en adultos y &gt;0.90 en niños.- Prueba de broncodilatación: consiste en administrar salbutamol al paciente para luego realizarle una espirometría que dará como resultado: incremento VEF1 del 12% y de 200 mL; si no es posible realizar el test, existen las siguientes alternativas: <ul><li>Uso de flujómetro para determinar si existe variabilidad diurna &gt;10% (se deben hacer 2 mediciones diarias durante una semana con un mismo flujómetro).</li><li>Después de 4 semanas de tratamiento, se realiza espirometría con mejoría del VEF1 del 12% y 200 mL.</li><li>Test de estimulación bronquial con ejercicio.</li><li>Test de estimulación bronquial con metacolina, solución hipertónica o manitol.</li><li>Variación excesiva de función pulmonar entre visitas.1</li></ul>3. Prueba de FeNO: si es superior a 40 ppb, es sugestivo de inflamación tipo 2 de la vía aérea. En caso de que la prueba sea negativa, se debe considerar el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.3Respecto al tratamiento, es prioridad reducir las exacerbaciones severas con el fin de disminuir riesgo, carga del sistema de salud y uso de corticoesteroides orales (que conducen a eventos adversos acumulativos de largo plazo). A continuación, se esquematizan las opciones terapéuticas en niños de 6 a 11 años, adolescentes y adultos (figuras 1 y 2).1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1698185204/Figura_1_Tratamiento_de_inicio_en_pacientes_con_asma_de_6_a_11_anos_3fb1a37f37.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1698185219/Figura_2_Tratamiento_de_inicio_en_adolescentes_y_adultos_con_asma_785a09d2f1.webp" /></figure><h4>Asma severa </h4>Existe asma no controlada cuando, pese al uso de corticoesteroides inhalados-B2 agonista de acción prolongada (CSI-LABA) a altas dosis, la sintomatología continúa. Para diagnosticarla, es esencial descartar un asma mal controlada u otros factores desencadenantes de los síntomas. Este diagnóstico debe realizarse retrospectivamente después de haber iniciado el tratamiento del asma. La terapia inicia con una fenotipificación, que conduce a una de estas dos opciones: 1<ol><li>Inflamación tipo 2: caracterizada por eosinófilos en sangre periférica mayores de 150, FeNO superior a 20 (con repetición de hasta tres veces en caso de resultar negativo), eosinófilos en esputo superiores al 2%, o evidencia clínica de asma mediada por alérgenos. El enfoque terapéutico incluye mejorar la adherencia al tratamiento, evitar la exposición a desencadenantes, y considerar pruebas adicionales como la tomografía computarizada de senos paranasales, la fibrobroncoscopia (FBC) u otros estudios. También se debe contemplar el uso de medicamentos biológicos, antagonistas muscarínicos de acción larga (LAMA) o azitromicina. La termoplastia bronquial solo debe considerarse en el contexto de ensayos clínicos. 3 </li><li>Asma no tipo 2: en pacientes sin evidencia de inflamación tipo 2, el enfoque terapéutico implica mejorar la adherencia al tratamiento y minimizar la exposición a desencadenantes. Además, se pueden considerar pruebas diagnósticas adicionales. Para este grupo, solo dos medicamentos biológicos son efectivos: antireceptor de interleuquina 4 (anti-IL4R) o timicina estimulante de linfocitos T (antiTSLP), y tezepelumab.3</li></ol>Las exacerbaciones están caracterizadas por empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar. En menores de 5 años, se presentan síntomas tempranos como incremento de tos, especialmente en la noche, letargia o tolerancia reducida al ejercicio. El tratamiento inicial en casa es con B2 agonista de acción corta (SABA) y revisión después de una hora o antes.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1698185254/Figura_3_Algoritmo_de_tratamiento_de_exacerbacion_en_adultos_con_asma_5f187ce45e.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1702501474/Figura_4_1_66d21c5b42.webp" /></figure><h4>Perlas clínicas</h4><ol><li>En pacientes adolescentes y adultos, se recomienda corticoesteroide-SABA según necesidad, como rescate en segunda vía.</li><li>No se aconseja el tratamiento con SABA únicamente.</li><li>Se recomienda la vacunación contra influenza en pacientes con asma. Sin embargo, no existe evidencia suficiente sobre vacunación contra neumococo en adultos.</li><li>Usar como primera línea corticosteroides inhalados a dosis bajas + SABA en niños y adolescentes de 6-11 años.</li><li>En menores de 5 años, las exacerbaciones se presentan como síntomas tempranos de incremento de tos, especialmente en la noche, letargia o tolerancia reducida al ejercicio. </li><li>La espirometría y la prueba de broncodilatación se utilizan con mayor frecuencia para confirmar la obstrucción del flujo aéreo. </li><li>Una prueba de FeNO &gt; 40 ppb, es sugestivo de inflamación tipo 2 de la vía aérea.</li><li>Para los rescates, se pueden emplear SABA, corticosteroide-SABA, o corticosteroide-fomoterol, según necesidad.</li><li>El diagnóstico de asma severa debe realizarse retrospectivamente después de haber iniciado el tratamiento del asma.</li><li>Solo se aconseja la terapia biológica en el tratamiento del asma severa.</li></ol><figure class="poll" data-id="841">{ Poll ID: 841}</figure>

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Nuevas recomendaciones en el tratamiento del asma: guías GINA 2023

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