Las enfermedades cardiovasculares causan gran morbimortalidad en quienes la padecen. Comprenden la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad vascular periférica y la insuficiencia arterial periférica.¹

Su fisiopatología ha sido ampliamente estudiada. Con el apoyo de la biología molecular, los investigadores lograron esclarecer los mecanismos de regulación metabólica intracelular y su relación con la aterosclerosis, como génesis de la remodelación vascular y las futuras complicaciones agudas que comprometen la vida de los pacientes.¹

La Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC) ensambló un grupo de trabajo multidisciplinario con expertos clínicos de diferentes sociedades académicas para el desarrollo de la presente guía. A continuación, se exponen sus principales recomendaciones.¹

La aterosclerosis se define como una afección vascular que se caracteriza por inflamación crónica secundaria a la acumulación focal de lípidos oxidados en la pared del vaso sanguíneo. Se compone de dos términos: aterosis y esclerosis. La aterosis se refiere a la acumulación de lípidos en la pared vascular, y la esclerosis, a la formación de tejido fibromuscular alrededor de estos lípidos.^1,2

La aterosclerosis tiene diferentes etapas, por ende, distintas lesiones con implicaciones clínicas variadas. En la tabla 1 se exponen en detalle.^1,2

La dislipidemia hace referencia a todos los desórdenes del metabolismo de lipoproteínas cuya acumulación en sangre incrementa el riesgo cardiovascular (RCV). Existen dislipidemias primarias y secundarias. Las primarias obedecen a alteraciones genéticas y son ampliamente variadas y caracterizadas, con patrones hereditarios distintos.¹

Las dislipidemias secundarias responden a diversos factores y constituyen la mayoría de casos en adultos. El sedentarismo y la ingesta de grasas saturadas son las principales causas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia renal crónica (IRC), el hipotiroidismo, la cirrosis hepática y algunos fármacos también se listan dentro de sus causas.¹

Las dislipidemias se relacionan directamente con el riesgo cardiovascular (RCV) porque la evidencia actual confirma que uno de los procesos clave en la generación de aterosclerosis es la retención de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y el colesterol vinculado a ellas.¹

¿Qué se entiende por RCV?

El RCV es la probabilidad que tiene una persona de desarrollar un evento cardiovascular aterogénico en un periodo determinado, dada la interacción de factores de riesgo específicos. Para calcularlo, se sugiere incluir el perfil lipídico. En la tabla 2 se presentan los diferentes grupos de RCV.¹

Utilidad diagnóstica de la clinimetría para el RCV

Existen factores de riesgo no modificables como la edad, el sexo, la etnia o la carga genética. Por el contrario, las dislipidemias, el tabaquismo, el sedentarismo y la obesidad son modificables y vale la pena intervenirlos.¹

El modelo Globorisk, validado en población mexicana, es un instrumento con una precisión diagnóstica superior al 70%. La escala más conocida para el RCV es la derivada de la cohorte Framingham, que tiene en cuenta factores no modificables, y predice el riesgo a 10 años.^1-3

Distintas sociedades científicas europeas desarrollaron la escala SCORE, que predice el RCV asociado a enfermedad coronaria, y el QRISK, que estima el riesgo de enfermedad coronaria y eventos cerebrovasculares.¹

La clinimetría para RCV debe aplicarse en individuos mayores de 50 años, pero cada vez existe más evidencia para aplicarla a edades más tempranas. Por ejemplo, la Sociedad Americana del Corazón (AHA) propone evaluar este riesgo a partir de los 20 años, con periodicidad de 4 a 6 años.¹

Utilidad diagnóstica de las pruebas de laboratorio para medir fracciones lipídicas y riesgo cardiovascular

• A los 20 años, todos los pacientes deberían tener una medición completa de los lípidos, con los ajustes requeridos cuando el nivel de triglicéridos sea > 300 mg/dL. En este caso se debe corregir el valor de las LDL.
• Las lipoproteínas de baja densidad corresponden a la forma dominante del colesterol aterogénico, de ahí la importancia de su correcta medición y seguimiento.¹
• Las guías de práctica clínica de la Asociación Americana del Corazón (AHA) 2018 recomiendan medir la lipoproteína ApoB y la lipoproteína a (Lp[a]), con TRG > 200 mg/dL y en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura.
• También se indica que el nivel óptimo de CT es < 150 mg/dL, que se correlaciona con niveles de cLDL de 100 mg/dL.¹
• Otras pruebas complementarias que ayudan valorar el RCV son la determinación de calcio en arteria coronaria (CAC) o el ultrasonido carotídeo, que permite medir la relación íntima/media carotídea, en los sujetos de riesgo intermedio o alto cuando el CAC no está disponible.¹

Las GPC de la Sociedad Europea de Endocrinología (ESE) sugieren que se determine el CAC en adultos con desórdenes endocrinológicos de riesgo intermedio, sobre todo en quienes la decisión de iniciar estatinas no está del todo clara. La siguiente tabla expone el nivel de CAC y el RCV.¹

Lo anterior se indica porque hay evidencia que demuestra que la detección de aterosclerosis subclínica es relevante en el manejo de los pacientes. En este sentido, la tomografía axial computarizada (TC) simple tiene buena precisión diagnóstica y adecuada correlación con eventos cardiovasculares.¹

Por su parte, la angiotomografia computarizada (angio-TC) también mejora los valore predictivos de RCV sobre métodos tradicionales cuando se detecta una disminución de más del 50% de la luz carotídea.¹

Puntos clave de la terapia farmacológica

• La terapia con estatinas es la piedra angular en el manejo de la dislipidemia y de la disminución del RCV tanto en prevención primaria como en secundaria, por su buen perfil de seguridad.
• La terapia con inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimiba) se recomienda en combinación con otras alternativas farmacológicas en casos de intolerancia a las estatinas.
• Se recomienda el empleo de secuestrantes de ácidos biliares en combinación con estatinas a la dosis máxima tolerada en pacientes con hipercolesterolemia primaria grave que no han logrado metas con terapia máxima de estatinas, ezetimiba e inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9). Estos secuestrantes son también una opción terapéutica en gestantes.
• Los inhibidores de PCSK9 se recomiendan en pacientes con hipercolesterolemia en prevención secundaria que no alcanzan las metas de tratamiento con estatinas a dosis máxima en combinación con ezetimiba. Se sugiere su uso en pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF).
• La lomitapida se sugiere en pacientes con HF homocigota, con seguimiento estricto de la función hepática.
• El mipomersén se sugiere en pacientes con HF homocigota que no responden a otras terapias. Se contraindica en pacientes con compromiso hepático.
• Se sugiere adicionar fibratos a la terapia con estatinas en pacientes que no han logrado metas de LDL y niveles de CT por encima de 200 mg/dL.
• El ácido bempedoico se encuentra dentro de los nuevos fármacos para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Se indica en pacientes con intolerancia a las estatinas en monoterapia o combinado con ezetimiba. También se formula como adyuvante para individuos que no logran metas con dosis máximas de estatinas.

La terapia farmacológica y el algoritmo de toma de decisiones terapéuticas se resume en la figura 1.

Perlas clínicas

• La aterosclerosis se define como una afección vascular con inflamación crónica secundaria a la acumulación focal de lípidos oxidados en la pared del vaso sanguíneo.
• Las dislipidemias se relacionan directamente con el riesgo cardiovascular (RCV), en tanto que las LDL son protagonistas en la formación de la placa aterosclerótica.
• La clinimetría para calcular el riesgo cardiovascular (RCV) debe aplicarse en individuos mayores de 50 años, pero cada vez existe más evidencia para aplicarla a edades más tempranas.
• Otras pruebas complementarias que ayudan a valorar el RCV son la determinación de CAC o el ultrasonido carotídeo, que permiten medir la relación íntima/media carotídea, en los sujetos de riesgo intermedio o alto cuando el CAC no está disponible.
• La terapia con estatinas es la piedra angular en el manejo de la dislipidemia y para la disminución del RCV, tanto en prevención primaria como en secundaria, por su buen perfil de seguridad.
• La terapia con ezetimiba se recomienda en combinación con otras alternativas farmacológicas en casos de intolerancia a las estatinas.