La infección del tracto urinario (ITU) es una de las complicaciones perinatales más comunes y afecta aproximadamente al 8% de los embarazos. En general, Escherichia coli es el patógeno bacteriano más común aislado en muestras de orina de gestantes. La presencia de ITU se ha asociado con resultados adversos del embarazo, incluidas mayores tasas de parto prematuro y bajo peso al nacer.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos actualizó sus recomendaciones sobre las ITU en pacientes embarazadas, consideradas las infecciones que se adquieren con más frecuencia en el ámbito hospitalario.1 Es esencial en la práctica médica desarrollar la capacidad de diagnosticar y tratar a tiempo las ITU, las cuales tienen 3 manifestaciones principales durante el embarazo: bacteriuria asintomática, cistitis aguda y pielonefritis.2 <h3>Definiciones y abordaje médico3 </h3>Las ITU se clasifican según el sitio de la infección: tracto urinario inferior (cistitis) o tracto urinario superior (pielonefritis). La bacteriuria asintomática, la presencia de recuentos significativos de bacterias en la orina sin síntomas, se identifica en el 2% al 10% de las pacientes embarazadas.  Se estima que la cistitis aguda ocurre en 1% a 2%, con una incidencia similar de pielonefritis aguda.  Se ha demostrado que la detección y el tratamiento de la cistitis reducen la incidencia de pielonefritis en el embarazo. La ITU superior tiene secuelas graves: parto prematuro, anemia, sepsis, coagulación intravascular diseminada y síndrome de distrés respiratorio agudo.  <h3>Bacteriuria asintomática3 </h3>Los obstetras deben detectar cistitis con un cultivo de orina una vez, en una visita temprana a la atención prenatal. No hay evidencia suficiente, a favor o en contra, para sugerir la repetición del control durante el embarazo después de un resultado negativo del cultivo inicial. Desde que la detección y el tratamiento de la cistitis se convirtieron en una práctica habitual, la incidencia de pielonefritis en el embarazo ha disminuido considerablemente.  Después de un urocultivo de detección inicial negativo, es probable que no se indique una detección adicional, porque el riesgo residual de pielonefritis es bajo. Se ha sugerido que las poblaciones de riesgo potencialmente más alto podrían examinarse más de una vez:  embarazadas con rasgo drepanocítico o aquellas con talasemia alfa y beta suelen tener tasas más altas de ITU. Tratamiento: La bacteriuria asintomática es clínicamente significativa con recuentos de colonias &gt; 100 000 UFC/mL. Los recuentos de colonias más bajos pueden representar contaminación de la vulva o la vagina y no requieren tratamiento. Se debe realizar un plan de 5 a 7 días con un antibiótico que haya demostrado eficacia contra las bacterias más comunes en cistitis e ITU, en particular especies de E. coli, Proteus y Klebsiella (tabla 1).<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1692456978/Tabla_1_Regimenes_de_antibioticos_para_el_tratamiento_de_la_bacteriuria_asintomatica_y_la_cistitis_aguda_68f6e358af.webp" /></figure>La terapéutica debe iniciarse una vez se confirme la bacteriuria y luego modificarse si la sensibilidad a los antibióticos muestra que las bacterias aisladas no son sensibles a la elección inicial del antimicrobiano. Dado que estas infecciones son, por definición, asintomáticas, a menudo se realiza un cultivo de orina después de finalizar el tratamiento para evaluar la respuesta. <h3>Cistitis aguda3 </h3>La cistitis aguda se diferencia de la bacteriuria asintomática por la presencia de síntomas, que incluyen disuria, hematuria, polaquiuria y nicturia. Sin embargo, estas manifestaciones se superponen con los síntomas comunes del embarazo, en especial urgencia miccional y nocturia. A fin de evitar el sobretratamiento, los estudios de diagnóstico son cruciales para diferenciar entre los indicios típicos gestacionales y las infecciones urinarias clínicamente significativas. Se debe obtener un urocultivo para confirmar el diagnóstico y permitir la adaptación de la terapia antibiótica según las sensibilidades. El umbral de recuento de colonias para confirmar la ITU es de 100 000 UFC/mL. Sin embargo, ante la presencia de síntomas, en contraste directo con el tratamiento de la bacteriuria asintomática, algunos autores sugieren que el tratamiento para el recuento de colonias tan bajo como 100 de un solo organismo puede ser apropiado. Tratamiento: iniciar con un ciclo de antibióticos de 5 a 7 días. La terapéutica puede comenzar empíricamente ante la presencia de síntomas junto con resultados de análisis de orina compatibles con ITU. Luego, la antibioticoterapia se modifica según sea necesario en función de los resultados del cultivo de orina  La elección del tratamiento antibiótico depende no solo de los resultados del cultivo, sino también de los perfiles de susceptibilidad y seguridad e incluye nitrofurantoína, b-lactámicos, sulfonamidas y fosfomicina (tabla 1). Si se inicia el tratamiento antes de que los resultados del cultivo estén disponibles, se deben evitar los regímenes de amoxicilina o ampicilina debido al aumento de las tasas de resistencia a los antibióticos para E. coli. La nitrofurantoína tiene bajas tasas de resistencia y es eficaz contra muchos patógenos comunes en el embarazo. Además, se concentra y alcanza niveles terapéuticos en la vejiga, lo que la convierte en una opción de primera línea razonable para las ITU. Las sulfonamidas también se consideran en el primer trimestre si no hay alternativas adecuadas disponibles. Los médicos pueden repetir un cultivo de orina 1 a 2 semanas después de completar el tratamiento para la cistitis aguda o evaluar solo si los síntomas reaparecen. Cada episodio de cistitis aguda corre el riesgo de progresar a pielonefritis, con sus resultados maternos y obstétricos adversos asociados.  Las ITU recurrentes se definen como dos o más infecciones urinarias diagnosticadas durante la gestación y ocurren en el 4% a 5 % de los embarazos. Dados los riesgos asociados, se recomienda el inicio de la profilaxis antibiótica después de una recurrencia. Los estudios en mujeres no embarazadas han encontrado que la profilaxis con antibióticos reduce las tasas de recurrencia en comparación con el placebo, en pacientes con más de dos infecciones urinarias por año. <h3>Pielonefritis3 </h3>Se debe sospechar pielonefritis ante la presencia de fiebre de 38 °C o más y estudios de orina que sugieran ITU, con síntomas adicionales de infección del tracto genitourinario superior, como dolor en el flanco o sensibilidad en el ángulo costovertebral, que apoyen el diagnóstico. A las pacientes embarazadas con sospecha de pielonefritis se les debe recolectar una muestra de orina del chorro medio o cateterizada para análisis microscópico y cultivo. Esta muestra debe obtenerse antes de iniciar los antibióticos, pero el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los estudios.  Tratamiento: Los profesionales deben manejar la pielonefritis en el embarazo en el ámbito hospitalario. La terapia antibiótica empírica debe tener una penetración adecuada en el tejido renal y estar dirigida contra los patógenos más probables.  El manejo inicial incluye hidratación con líquidos e inicio de antibióticos intravenosos. La terapia con antibióticos debe iniciarse mientras se esperan los resultados del urocultivo y adaptarse una vez estén disponibles los resultados de microbiología. Deben continuarse hasta que el paciente mejore clínicamente, y completar 14 días de esquema terapéutico.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1692457041/Tabla_2_Regimenes_de_antibioticos_para_el_tratamiento_de_pielonefritis_de3ce130cf.webp" /></figure>El manejo antimicrobiano de primera línea incluye antibióticos b-lactámicos de amplio espectro con consideración de la adición de aminoglucósidos, como ampicilina más gentamicina, o cefalosporinas en dosis única, como ceftriaxona o cefepima (tabla 2). Para pacientes con alergia a la b-lactamasa, es fundamental realizar más investigaciones sobre la gravedad de la reacción alérgica.  En pacientes con bajo riesgo de anafilaxia por penicilinas, parece correcto el tratamiento con cefalosporinas; sin embargo, las personas con alto riesgo de anafilaxia deberían ser tratadas con un régimen alternativo como aztreonam. En tales situaciones, se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas. <h3>Perlas clínicas </h3><ol><li>Los médicos deben detectar bacteriuria asintomática con un cultivo de orina una vez, en una visita temprana en la atención prenatal. </li><li>Se debe tratar la cistitis aguda en mujeres embarazadas con un ciclo de 5 a 7 días de un antibiótico específico. </li><li>Sospechar pielonefritis en presencia de fiebre de 38 °C o más y estudios de orina que sugieran ITU, con síntomas adicionales de infección del tracto genitourinario superior.</li></ol><figure class="poll" data-id="749">{ Poll ID: 749}</figure>

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