En 2023 se actualizó la guía de la organización “Enfermedad renal: Mejorar los resultados globales (KDIGO)” para nefritis lúpica 2021. Recomienda la monitorización activa de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) para esta condición por su alta incidencia. La prueba confirmatoria es la biopsia renal. Todos los pacientes deben recibir hidroxicloroquina de base y de acuerdo con el grado de compromiso renal, agregar tratamiento inmunosupresor con la menor toxicidad posible.

<h3>Nefritis lúpica</h3>Esta guía se enfoca en la glomerulonefritis mediada por complejos inmunes en pacientes con LES, comúnmente llamada nefritis lúpica.1 Brinda recomendaciones sobre su diagnóstico y tratamiento con base en revisiones sistemáticas y mediante el sistema GRADE (Grade of recommendations assessment, development and evaluation).1 Se conoce que la incidencia de nefritis lúpica en pacientes con LES a lo largo de la vida se encuentra entre 20 y 60% y se asocia con mayor mortalidad, en especial cuando progresa a falla renal (25%).1-3 El objetivo del tratamiento es preservar la función renal y reducir la morbimortalidad asociada a la enfermedad renal crónica (ERC) y la falla renal con la mínima toxicidad posible por medicamentos.1<h3>Diagnóstico</h3>Los pacientes con LES deben ser monitoreados de manera activa y regular para esta condición, ya que puede tener una presentación silente por un gran periodo de tiempo.1 Aquellos con ascendencia africana, caribeña o hispánica, y población pediátrica, tienen mayor riesgo de presentación.1Se recomienda:1-3<ul><li>Enfoque holístico en el diagnóstico (figura 1), ya que los hallazgos clínicos pueden no correlacionarse con la severidad del compromiso renal.</li><li>Seguimiento estricto para evaluar progresión.</li><li>Eslabón final para confirmar el diagnóstico: biopsia renal.<ul><li>Leída por un patólogo experto.</li><li>Clasificada con el sistema ISN/RPS (Sociedad Internacional de  Nefrología/Sociedad de Patología Renal) para nefritis lúpica.</li><li>Microscopía electrónica (si disponible) para identificar extensión y severidad del compromiso de podocitos y ubicación de depósitos inmunes.<ul><li>Atención: tener en cuenta las características histopatológicas activas (potencialmente reversibles) y crónicas (no reversibles) para el tratamiento.</li></ul></li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1710876591/Figura_1_Algoritmo_diagnostico_del_compromiso_renal_en_pacientes_con_LES_3bd67c08d1.webp" /></figure><h3>Tratamiento</h3><h4>Recomendaciones generales1</h4><ul><li>Todos los pacientes con LES, incluidos aquellos con nefritis lúpica, deben ser tratados con hidroxicloroquina o un equivalente malárico, a menos de que esté contraindicado (1C: recomendada con certeza baja).<ul><li>Dentro de sus beneficios se encuentran:<ul><li>tasa de brotes, progresión de la enfermedad renal, incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV), eventos trombóticos en pacientes con síndrome antifosfolípidos y daño de órgano.</li><li>respuesta a los medicamentos, optimización de perfil lipídico y preservación de masa ósea.</li></ul></li></ul></li><li>Considerar las siguientes terapias adyuvantes para tratar la nefritis lúpica y atenuar las complicaciones de la enfermedad y su tratamiento (figura 2).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1710876602/Figura_2_Recomendaciones_para_minimizar_el_riesgo_de_complicaciones_por_nefritis_lupica_y_su_trata_137f096889.webp" /></figure><h4>Recomendaciones para nefritis lúpica activa clases I y II (figura 3)1</h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1710876614/Figura_3_Enfoque_de_tratamiento_inmunosupresor_sugerido_para_pacientes_con_nefritis_lupica_clases_739506f596.webp" /></figure><h4>Recomendaciones para nefritis lúpica activa clases III y IV con o sin componente membranoso1</h4><ul><li>Tratamiento inicial: glucocorticoides + alguno de los siguientes:<ul><li>Análogos del ácido micofenólico (MPAA) (1B: recomendada con certeza moderada), o</li><li>baja dosis intravenosa (IV) de ciclofosfamida (1B), o</li><li>belimumab y MPAA o baja dosis IV de ciclofosfamida (1B), o</li><li>MPAA e inhibidores de la calcineurina (CNI) cuando no hay compromiso severo de la función renal (p. ej., tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] &lt; 45 mL/min por 1.73m2) (1B).<ul><li>Se puede considerar un esquema corto de pulsos de metilprednisolona, seguido de un régimen de glucocorticoides en dosis reducida para el tratamiento inicial de la nefritis lúpica activa cuando las manifestaciones renales y extrarrenales muestran una adecuada respuesta.</li></ul></li></ul></li><li>Luego de completar el tratamiento inicial, continuar con MPAA para mantenimiento de la enfermedad (1B).</li></ul><h4>Recomendaciones para nefritis lúpica activa clase V (figura 4)1</h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1710876636/Figura_4_Enfoque_de_tratamiento_sugerido_para_nefritis_lupica_pura_clase_V_f37a5a8540.webp" /></figure><h3>Respuesta al tratamiento1</h3>Si no se logra la respuesta esperada con el tratamiento, se debe verificar la adherencia, realizar mediciones plasmáticas del medicamento inmunosupresor para asegurarse de que la dosis es adecuada, repetir la biopsia si se sospecha cronicidad u otro diagnóstico (p. ej., microangiopatía trombótica), considerar cambiar a un régimen de tratamiento alternativo cuando persiste actividad y, si no presenta mejoría, considerar los siguientes regímenes en pacientes refractarios a la primera línea de tratamiento:<ul><li>Adicionar rituximab u otra terapia biológica.</li><li>Extender el curso de los pulsos de ciclofosfamida IV.</li><li>Ingresar a ensayos clínicos, si aplica elegibilidad.</li></ul>Si se presenta recaída luego de lograr remisión completa o parcial, se debe brindar tratamiento con la misma terapia inicial utilizada previamente para lograr la respuesta inicial o una alternativa recomendada.En caso de falla renal, se recomienda hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal.<h3>Embarazo1</h3>Se debe continuar la hidroxicloroquina para reducir el riesgo de complicaciones e iniciar dosis baja de ácido acetilsalicílico (ASA) antes de la semana 16 de gestación. Los tratamientos inmunosupresores seguros son glucocorticoides, hidroxicloroquina, azatriopina, tacrolimus y ciclosporina.<h3>Perlas clínicas </h3><ul><li>La nefritis lúpica afecta a más de la mitad de los pacientes con LES.1,2</li><li>El tratamiento de base para pacientes con LES y aquellos con nefritis lúpica es la hidroxicloroquina.1</li><li>Se recomienda un enfoque holístico en el diagnóstico y la biopsia renal como prueba confirmatoria.1,2</li><li>Los hallazgos anatomopatológicos permiten clasificar la enfermedad y definen el pronóstico y el tratamiento.1,2 Deben ser reportados por un patólogo experto en la clasificación ISN/RPS.1,2</li><li>Considerar presentación clínica, lesión histológica, compromiso extrarrenal, edad, comorbilidades y preferencias para definir tratamiento.3</li><li>Los pacientes con nefritis lúpica clases I y II usualmente tienen función renal normal o proteinuria de bajo grado/hematuria microscópica, y no se recomienda tratamiento inmunosupresor adicional al dado para LES no renal.1 Aquellos con podocitopatía por LES (proteinuria en rango nefrótico o síndrome nefrótico) presentan buena respuesta a glucocorticoides.1</li><li>Los pacientes con nefritis lúpica activa clases III y IV deben recibir glucocorticoides con una terapia adicional según preferencias y presentación clínica. Para mantenimiento se recomienda MPAA.1</li></ul> <figure class="poll" data-id="1067">{ Poll ID: 1067}</figure>

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KDIGO 2023: nefritis lúpica

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