En las guías de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología sobre síndrome coronario agudo (SCA), se hace referencia al diagnóstico basado en una combinación de síntomas, cambios en el electrocardiograma (EKG) y niveles de troponina, todo ello asociado a un algoritmo que enfatiza la importancia de seguir las recomendaciones de tratamiento dentro de los tiempos recomendados para garantizar sobrevida y recuperación. Además, se abordan estrategias terapéuticas, el tratamiento en pacientes con cáncer y el enfoque a largo plazo, y se destaca el control de factores de riesgo cardiovascular.

El SCA incluye desde la angina inestable hasta el infarto agudo de miocardio y su diagnóstico es una combinación entre sintomatología, posibles cambios electrocardiográficos y elevación o no de troponinas. La enfermedad cardíaca isquémica es la causa de muerte más común por enfermedades cardiovasculares (ECV) y representa el 38% de todas las muertes por ECV en mujeres y el 44% en hombres. En la figura 1 se presenta un algoritmo de manejo de pacientes con SCA.1Las guías actuales sugieren cambiar el término dolor torácico atípico por dolor no sugestivo de cardiopatía isquémica. Adicionalmente, se hace hincapié en la detección de alteraciones en EKG, específicamente en bloqueos de rama izquierda y derecha.1<h3>Manejo inicial</h3><ol><li>Monitorización con EKG de 12 derivaciones</li><li>Oxígeno en pacientes con hipoxemia</li><li>Manejo de dolor con opiáceos IV (ej.: morfina 5-10 mg IV) para dolor intenso. No administrar nitratos en pacientes con hipotensión, estenosis aórtica grave, bradicardia o taquicardia, o en individuos con inhibidores de fosfodiesterasa dentro de las 24-48 horas previas.</li><li>Beta-bloqueadores: metoprolol para efecto cardioprotector en pacientes estables con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), con intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) sin signos de insuficiencia cardíaca aguda.1</li></ol><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1697645598/Figura_1_Algoritmo_de_manejo_de_SCA_abfe7a5198.webp" /></figure><h3>Terapia antiplaquetaria</h3><ul><li>La elección del medicamento debe individualizarse según las características del paciente y su riesgo de sangrado. </li><li>Se recomienda anticoagulación en todos los pacientes desde etapas iniciales.</li><li>La aspirina está recomendada para todas las personas sin contraindicaciones con una dosis inicial de 150–300 mg y dosis de mantenimiento de 75-100 mg.</li><li>Se indica el uso de inhibidor de bomba de protones (IBP) en individuos con alto riesgo de sangrado gastrointestinal (&gt;65 años, dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, alcoholismo crónico).</li><li>Prasugrel está recomendado en pacientes que no han recibido inhibidores del receptor P2Y12 y que se someterán a una intervención coronaria percutánea (ICP). Existe evidencia de que reducir gradualmente la dosis de prasugrel un mes después de la ICP tiene un efecto beneficioso en la reducción de los riesgos (como disminución en el sangrado sin un aumento de la isquemia), hasta un año después del procedimiento.2</li><li>El ticagrelor se recomienda independientemente de la estrategia de tratamiento (invasiva o conservadora), con una dosis de carga de 180 mg y una diaria de mantenimiento de 90 mg dos veces al día.</li><li>El clopidogrel se aconseja cuando prasugrel o ticagrelor no están disponibles, no pueden tolerarse o están contraindicados. También está indicado en ancianos con alto riesgo hemorrágico. 1</li><li>La antiagregación dual interrumpida por un procedimiento como el bypass coronario, se debe reanudar posterior a este, y continuar durante mínimo 12 meses. </li><li>En pacientes que recibieron fibrinolisis, se recomienda uso de aspirina y clopidogrel. 1</li></ul><h3>Terapia anticoagulante</h3><ul><li>Se recomienda la anticoagulación parenteral para todos los pacientes con SCA en el momento del diagnóstico. </li><li>Se aconseja el uso rutinario de una dosis inicial de heparina no fraccionada (HNF) en pacientes que se someten a una ICP.</li><li>En IAMSEST sin angiografía invasiva temprana (dentro de las 24 horas), se recomienda fundaparinux.</li><li>Para pacientes con fibrilación auricular y un puntaje CHA2DS2-VASc de al menos 1 en hombres y 2 en mujeres, se sugiere cambiar a una terapia antitrombótica dual después de máximo una semana de tratamiento con tres medicamentos antitrombóticos. Esta terapia dual consistiría en el uso de un anticoagulante oral de acción directa (ACOD) para prevenir accidentes cerebrovasculares y un único medicamento antiagregante oral, de preferencia clopidogrel. El tratamiento continuaría durante máximo 12 meses.</li><li>Se recomienda interrumpir el tratamiento antiagregante en pacientes tratados con un anticoagulante oral después de 12 meses.</li><li>Durante una ICP, se aconseja una dosis inicial de HNF en cualquiera de las siguientes circunstancias:<ul><li>Si el paciente está tomando un ACOD.</li><li>Si el INR es &lt;2.5 en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K.</li></ul></li><li>Se puede agregar un segundo agente antitrombótico a la aspirina para la prevención secundaria a largo plazo en función del riesgo isquémico y hemorrágico. </li><li>Posterior a los 12 meses, se recomienda la colchicina si hay alto riesgo de eventos isquémicos.1</li></ul><h3>Infarto de miocardio con coronarias no obstruidas (MINOCA)</h3>Se caracteriza por síntomas típicos de un síndrome coronario agudo, además de un aumento en los niveles de troponina, pero no se observa estenosis coronaria en la angiografía. Este cuadro se registra en hasta el 14% de los pacientes con SCA. En este caso se recomienda realizar una resonancia magnética cardíaca después de la angiografía si el diagnóstico final no es concluyente. 1<h3>En pacientes con cáncer</h3><ul><li>Se aconseja una estrategia invasiva en pacientes con SCA de alto riesgo, cuya supervivencia esperada es de mínimo 6 meses.</li><li>Interrumpir temporalmente la terapia oncológica en pacientes en los que se sospeche que podría ser una causa del SCA. 1</li></ul><h3>Tratamiento a largo plazo</h3>1. Enfatizar en estilo de vida saludable.2. Continuar tratamiento cardioprotector:<ul><li>Terapia antitrombótica</li><li>Vacunación anual contra influenza</li><li>Adherencia al tratamiento</li><li>Manejo de dislipidemia</li></ul>Se recomienda inicio de tratamiento con estatinas. Si en 4-6 semanas no alcanza meta de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) &lt;55 o &lt;50% de la concentración basal, se añade ezetimiba. Si en 4-6 semanas no se alcanza la meta, añadir inhibidores de la proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9).1,33. Alcanzar y sostener control de factores de riesgo:<ul><li>Control presión arterial sistólica &lt; 130 mm Hg y diastólica &lt;80 mm Hg</li><li>cLDL &lt; 55mg/dL</li><li>Hemoglobina glicosilada (HbA1c): &lt;7%1</li></ul><h4>Perlas clínicas</h4><ol><li>Se enfatiza en la necesidad de seguir estilo de vida saludable y control de factores de riesgo.</li><li>En el manejo del dolor, no administrar nitratos en pacientes con hipotensión, estenosis aórtica grave, bradicardia, taquicardia o uso de inhibidores de fosfodiesterasa.</li><li>En IAMSEST sin angiografía invasiva temprana (dentro de las 24 horas), se recomienda el uso de fundaparinux.</li><li> Se aconseja el uso rutinario de una dosis inicial de heparina no fraccionada (HNF) en pacientes que se someten a una ICP.</li><li>En el manejo de dislipidemias, se recomienda el tratamiento con estatinas, y según la respuesta, añadir ezetimiba y/o iPCSK9. </li><li>En pacientes con MINOCA, se aconseja una resonancia magnética cardíaca después de la angiografía si el diagnóstico final no es concluyente.</li><li>En individuos con cáncer, se recomienda una estrategia invasiva en aquellos con SCA de alto riesgo y la interrupción temporal de la terapia oncológica si se sospecha que contribuye al SCA. También se enfatiza el tratamiento a largo plazo y el control de factores de riesgo. 1</li></ol><figure class="poll" data-id="836">{ Poll ID: 836}</figure>

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Guía europea del manejo de síndrome coronario agudo, 2023

Conozca las nuevas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología   para el manejo del síndrome coronario agudo