La ECC es una afección que incluye enfermedad arterial coronaria (ECA) obstructiva y no obstructiva, con o sin infarto de miocardio (IM) previo o revascularización. Con una prevalencia significativa en los Estados Unidos y a nivel mundial, la ECC representa una carga importante de enfermedad y mortalidad.

Los objetivos finales para el tratamiento de la ECC son prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida, priorizando la atención centrada en el paciente por parte de un equipo multidisciplinar con las siguientes consideraciones:

• Evaluar de forma global el riesgo de modo que incluya tanto eventos isquémicos como complicaciones de las posibles opciones de tratamiento.
• Valorar de manera detallada los síntomas de la ECC, las limitaciones funcionales y la calidad de vida.
• Considerar los determinantes sociales de la salud.
• Educar sobre terapias no farmacológicas como hábitos dietéticos saludables y ejercicio al aumentar la actividad aeróbica y de resistencia y la rehabilitación cardíaca.¹

Por otro lado, se hacen las siguientes recomendaciones:¹

• En pacientes con ECC e IC y DM2 con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 40% o > 40%, se indica el uso de iSGLT2 y AR-GLP1. Se recomienda el empleo de un iSGLT2 para reducir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por IC y para mejorar la calidad de vida, sin importar el estado de la diabetes.
• Para el control de la glucosa, la Asociación Americana de Diabetes recomienda un objetivo de hemoglobina A1c < 7% y una meta glucémica más conservadora (por ejemplo, hemoglobina A1c < 8% o 8.5%) en las personas > 65 años con ECC y DM2 o comorbilidades, para limitar el riesgo de hipoglucemia.¹
• No se aconseja el tratamiento a largo plazo con betabloqueadores para mejorar la evolución de los pacientes con ECC en ausencia de IM en el último año, FEVI < 50%, u otra indicación de tratamiento con estos fármacos. Se recomienda un antagonista del calcio o un betabloqueador como tratamiento antianginoso de primera línea.¹
• Para anticoagulación, en pacientes con ECC y sin indicación para terapia anticoagulante oral, se prefiere el uso de aspirina a baja dosis de 81 mg (75 a 100 mg) para reducir los eventos ateroscleróticos.¹

Dislipidemias

- Las estatinas siguen siendo el tratamiento de primera línea para la reducción de los lípidos en pacientes con ECC. Varias terapias complementarias (p. ej., ezetimiba, inhibidores de la PCSK9, inclisirán, ácido bempedoico) pueden utilizarse en poblaciones seleccionadas según la respuesta al tratamiento con estatinas de alta intesidad.¹

- Se recomienda la terapia con estatinas de alta intensidad con el objetivo de lograr una reducción del 50% en los niveles de colesterol asociado a lipoproteína de baja densidad (cLDL), para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (ECVM).¹

- Para los pacientes en los que la terapia con estatinas de alta intensidad está contraindicada o no es tolerada, se recomienda la terapia con estatinas de intensidad moderada con el objetivo de lograr una reducción del 30 al 49% en los niveles de cLDL.

- Evaluar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y los efectos de los medicamentos hipolipemiantes mediante medición de lípidos en ayunas, de 4 a 12 semanas después del inicio o del ajuste de la dosis de la estatina. Luego, cada 3 a 12 meses, según sea necesario, se evalúa la respuesta o adherencia a la terapia.¹

Terapia antiplaquetaria

Los tratamientos antiplaquetarios duales de menor duración son seguros y eficaces, sobre todo cuando el riesgo de hemorragia es elevado y el isquémico es de bajo a moderado. Los beneficios significativos continúan para el uso de la aspirina en la prevención secundaria. El uso de la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) puede considerarse en aquellos pacientes que tienen un alto riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado.¹

• Si son tratados con intervención coronaria percutánea (ICP), se indica la TAPD, que consiste en aspirina y clopidogrel durante 6 meses después de la ICP, seguida de terapia antiplaquetaria simple (TAPS), con el fin de reducir EVCM y sangrados.¹
• En el ensayo CAPRIE, el clopidogrel se asoció con un riesgo menor de muerte vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico en comparación con la aspirina en pacientes con cirugía de revascularización coronaria previa.²
• En el ensayo clínico COMPASS, la combinación de rivaroxabán de baja dosis con aspirina redujo significativamente los eventos cardiovasculares mayores en comparación con la aspirina sola en pacientes con enfermedad cardiovascular.³

Pruebas de isquemia

• En ausencia de cambios en el estado clínico o funcional, no se aconsejan las pruebas anatómicas o isquémicas periódicas rutinarias para la estratificación del riesgo ni para guiar la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con ECC.¹
• No son recomendables los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar.1

Esta guía destaca la importancia de abordar de manera integral el manejo de factores de riesgo en pacientes con ECC. Se deben considerar las particularidades de cada paciente al momento de seleccionar enfoques terapéuticos, especialmente en aquellos con comorbilidades, priorizando un enfoque personalizado y multidisciplinario para lograr un equilibrio entre la reducción del riesgo de isquemia y la gestión de posibles efectos adversos.¹ En la figura 1 se resumen los puntos clave de actualización de la guía.

Perlas clínicas

• Importancia de la atención centrada en el paciente, y de la evaluación integral de riesgos y síntomas.
• Considerar determinantes sociales de salud y educación sobre terapias no farmacológicas y rehabilitación cardíaca.
• Se recomienda el manejo con iSGLT2 para mejorar la calidad de vida, reducir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización, sin importar estado de glicemia.
• Se emplea TAPD en pacientes con alto riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado.
• Las estatinas siguen siendo el tratamiento principal para reducir los lípidos en ECC y el riesgo cardiovascular. Otras terapias como ezetimiba o inhibidores de PCSK9 se pueden usar en ciertos grupos.
• No se recomienda el empleo prolongado de betabloqueantes, a menos que el paciente hayan experimentado un infarto en el último año, tenga FEVI < 50% o haya otra indicación específica para estos medicamentos.