La American Heart Association publicó recientemente las pautas para el abordaje del síndrome coronario agudo (SCA) en la población mayor. Las recomendaciones incluyen evaluar los síndromes geriátricos (delirio, deterioro cognitivo, físico y visual, polifarmacia y fragilidad), ya que agravan el SCA. Utilizar el electrocardiograma y la troponina cardíaca de alta sensibilidad para identificar lesiones miocárdicas, recomendar el clopidogrel sobre el ticagrelor o prasugrel por el menor riesgo hemorrágico del medicamento y ordenar rehabilitación cardíaca.

<p>Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las principales causas de mortalidad global. De acuerdo con la OMS, en 2015 fallecieron 17.7 millones de personas por estas afecciones, lo que representó el 31% de todas las muertes a nivel mundial.<sup>1</sup> Los principales factores de riesgos incluyen bajo consumo de frutas y verduras, ingesta elevada de sal, azúcares y grasas, y hábitos sedentarios.<sup>2</sup>   </p><p>Recientemente, la AHA actualizó la <strong>guía</strong> de <strong>práctica</strong> <strong>clínica</strong> para el abordaje del SCA en personas mayores. Las directrices comprenden los principales cambios cardiovasculares relacionados con la edad, los síndromes geriátricos que gravan el pronóstico del SCA y las terapias.<sup>3</sup>   </p><h3><strong>Envejecimiento cardiovascular<sup>3</sup></strong> </h3><p>Es fundamental comprender los cambios fisiopatológicos para indicar terapias y controlar los factores de riesgos relacionados con la edad.</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1672961524/Figura_1_Cambios_cardiovasculares_relacionados_con_la_edad_41d013a6f4.webp" /></figure><h3><strong>Síndromes geriátricos<sup>3</sup></strong> </h3><p>Estas condiciones hacen referencia a las vulnerabilidades fisiológicas asociadas con la edad que comprenden multimorbilidad, polifarmacia, fragilidad, deterioro (cognitivo, físico, auditivo y visual), dolor, delirio y caídas. Tienen una relación bidireccional con el SCA, ya que estas condiciones empeoran la carga del SCA y viceversa. Por tal razón, se necesitan enfoques holísticos en la atención de personas mayores que abarquen atención centrada en el paciente.</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1672961545/Tabla_1_Sindromes_geriatricos_e_implicaciones_clinicas_0ce3f764b0.webp" /></figure><h3><strong>Diagnóstico<sup>3</sup> </strong> </h3><ul><li>La historia clínica permite identificar las características del dolor torácico, síntomas asociados, naturaleza, inicio, duración, ubicación, radiación y factores precipitantes y de alivio.  </li><li>El electrocardiograma (ECG) es el <strong>estudio</strong> clave en la valoración inicial del SCA. La mayoría de estos pacientes presentan hipertrofia del VI, alteración del sistema de conducción, ritmo de marcapasos y fibrilación auricular (FA).  </li><li>La troponina cardíaca de alta sensibilidad es el estándar de oro para detectar lesiones miocárdicas agudas y crónicas. Es importante evaluar patrones de ascenso y descenso en vista de que muchos pacientes presentan aumentos persistentes como consecuencia de la fibrosis miocárdica y la enfermedad renal crónica (ERC). </li><li>La angiografía por tomografía computarizada está indicada para descartar enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva en personas con riesgo intermedio o indeterminado, y una vez que se descartó IAM a través de la troponina. Es un método menos invasivo que la angiografía coronaria.  </li></ul><h4><i><strong>Clasificación de la lesión miocárdica</strong></i></h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1672961556/Tabla_2_Clasificacion_de_la_lesion_miocardica_a69e923423.webp" /></figure><h3><strong>Tratamiento<sup>3</sup> </strong> </h3><ul><li>Tener presente el mayor riesgo aterotrombótico en adultos mayores con la farmacoterapia para el SCA.  </li><li>El clopidogrel y el ticagrelor se aconsejan para el SCA. Sin embargo, se prefiere el primero para adultos mayores por el menor riesgo hemorrágico.  </li><li>El ticagrelor o el prasugrel se recomiendan en casos de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). </li><li>Recomendar los betabloqueadores  por sus efectos antiisquémicos en casos de lesión isquémica miocárdica aguda. Tener precaución con la dosificación para evitar bradicardia o insuficiencia cardíaca (IC).  </li><li>En casos de SCA con infartos grandes y disfunción del VI, indicar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptos de angiotensina II (ARA-II) o antagonistas de la aldosterona.  </li><li>La población mayor, en especial aquella con dificultades de movilidad o cognitivas, se beneficia de regímenes de tratamientos y dosificaciones más simples que las indicadas por las pautas existentes.  </li></ul><h4><i><strong>Tratamiento farmacológico de la FA</strong></i> </h4><ul><li><span style="color:rgb(23,22,21)">En adultos con SCA tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) se recomienda 1 a 4 semanas de terapia triple de anticoagulación: aspirina, clopidogrel y anticoagulante oral directo (ACO), seguido de 1 año de clopidogrel y ACO y luego monoterapia con solo este anticoagulante.  </span></li><li><span style="color:rgb(23,22,21)">En casos de FA crónica con antecedentes de ICP, la terapia antitrombótica doble es superior a la estrategia triple.  </span></li></ul><h3><strong>Revascularización percutánea<sup>3</sup> </strong> </h3><p>El abordaje del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) en adultos mayores sigue las mismas <strong>pautas</strong> que para las personas jóvenes.  </p><h4><i><strong>Evaluación del riesgo</strong></i> </h4><p>La AHA recomienda emplear la puntuación de riesgo <i>Thrombolysis in myocardial infarction </i>(TIMI) y la de <i>Global registry of acute coronary events </i>(GRACE).  </p><h4><i><strong>Enfoque invasivo</strong></i> </h4><ul><li>Debido a que los adultos mayores con SCA presentan alto riesgo, se debe considerar un abordaje invasivo temprano para mitigar la incidencia de isquemia recurrente y la necesidad de revascularización.  </li><li>En casos de <i>shock</i> cardiogénico, angina refractaria e inestabilidad hemodinámica o eléctrica, el abordaje invasivo inmediato se relaciona con mejores resultados.  </li><li>Tener en cuenta las preferencias del paciente y los síndromes geriátricos en la toma de decisiones de los enfoques invasivos versus los conservadores.  </li></ul><h4><i><strong>Terapia antiplaquetaria dual</strong></i> </h4><ul><li>Administrar aspirina con una dosis de carga de 325 mg seguida de una dosis diaria de 81 mg antes del abordaje invasivo para reducir eventos isquémicos.  </li><li>Emplear una dosis de carga de un inhibidor de P2Y12 una vez se conozca la anatomía de pacientes que se someten a ICP. Se debe suspender en casos de aquellos que completaron la cirugía cardíaca.  </li></ul><p><strong>Transición, </strong><a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-rehabilitacion-cardiaca-herramienta-infrautilizada" target="_self"><span style="color:rgb(5,99,193)"><strong>rehabilitación cardíaca</strong></span></a><strong> (RC) y seguimiento<sup>3</sup></strong> </p><ul><li>Es fundamental la coordinación entre cirujanos, cardiólogos, geriatras, enfermeros, farmacéuticos y médicos de atención primaria para asegurar el éxito del plan de atención integral.  </li><li>El abordaje del final de vida debe estar disponible para todos los pacientes con ECV progresiva con el fin de tratar síntomas y mejorar la calidad de vida.  </li><li>La RC es indispensable para mejorar la funcionalidad. Es necesario enfocarla de forma personalizada para tratar cada objetivo de atención del paciente.  </li><li>Los beneficios de la RC incluyen entrenamiento de fuerza, énfasis nutricional y otras intervenciones que mitigan la fragilidad y mejoran los resultados centrados en el paciente. Aunque muchos profesionales evitan la RC en individuos con fragilidad, en realidad estos últimos constituyen la población más beneficiada de esta terapia.  </li></ul><h3><strong>Perlas clínicas</strong> </h3><ol><li>La mayoría de los pacientes con SCA manifiestan hipertrofia del VI, alteración del sistema de conducción, ritmo de marcapasos y FA en el ECG.  </li><li>La troponina cardíaca de alta sensibilidad es el estándar de oro para detectar lesiones miocárdicas agudas y crónicas.  </li><li>La angiografía por tomografía computarizada está indicada para descartar enfermedad de las arterias coronarias (EAC) obstructiva en personas con riesgo intermedio o indeterminado. </li><li>El clopidogrel es el medicamento de primera elección por el menor riesgo hemorrágico.  </li><li>El ticagrelor o el prasugrel se recomiendan en casos de IAMSEST. </li><li>En casos de SCA con infartos grandes y disfunción del VI, indicar IECA, ARA II o antagonistas de la aldosterona.  </li><li>Recomendar los bloqueadores beta por sus efectos antiisquémicos en casos de lesión isquémica miocárdica aguda. </li><li>En casos de <i>shock</i> cardiogénico, angina refractaria e inestabilidad hemodinámica o eléctrica, el abordaje invasivo inmediato se relaciona con mejores resultados. </li><li>Administrar aspirina con una dosis de carga de 325 mg de seguridad en una dosis diaria de 81 mg antes del abordaje invasivo para reducir eventos isquémicos.  </li><li>La RC es indispensable para mejorar la funcionalidad.</li></ol>

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Nuevas pautas para abordaje del síndrome coronario agudo, AHA 2022

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