La prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) aumenta a medida que lo hacen algunas de sus condiciones desencadenantes como la diabetes o la hipertensión. Junto con la lesión renal aguda (LRA), la ERC representa un deterioro renal que puede llevar a disfunción del órgano y acumulación de metabolitos neurotóxicos que favorecen el desarrollo de encefalopatía. El pilar del tratamiento de la encefalopatía urémica es la diálisis, sin embargo, esta intervención no está exenta de complicaciones.

La encefalopatía urémica es un síndrome tóxico complejo caracterizado por disfunción neurológica en personas con ERC o LRA. Su aparición se atribuye a la acumulación de solutos tóxicos por la disfunción renal, aunque otras vías fisiopatológicas descritas incluyen el desequilibrio de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios, las alteraciones de la barrera hematoencefálica (BHE), los cambios en la permeabilidad vascular con aparición de acidosis y trastornos de potasio, y el incremento de la inflamación y el edema cerebral (gráfico 1).Se estima que la ocurrencia de encefalopatía severa es infrecuente, pues actualmente el acceso a las terapias de reemplazo renal (TRR) precede a la aparición del compromiso del sistema nervioso central (SNC).<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1650927020/Encefalopatia_Uremica_5b7396079b.webp" /></figure><h4>Características clínicas:</h4>Las manifestaciones clínicas de la encefalopatía urémica incluyen pérdida de la memoria, concentración disminuida, depresión, letargia, irritabilidad, fatiga, insomnio, psicosis, estupor, catatonia, convulsiones y, en casos severos, coma. Al examen físico es frecuente la aparición de disartria, nistagmus, agitación, fasciculaciones, nausea o vómito. Los exámenes de laboratorio usualmente revelan alteraciones típicas del paciente con nefropatía crónica o aguda como la elevación de la creatinina sérica y del nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), hiperkalemia y acidosis metabólica. No es infrecuente además la coexistencia de anemia en el contexto del individuo con nefropatía crónica, lo cual puede contribuir al deterioro cognitivo observado. Vale la pena anotar que múltiples estudios determinaron que los niveles del BUN no se correlacionan directamente con los síntomas o el grado de la encefalopatía. Si bien las alteraciones neurológicas pueden ser evidentes y llamativas en individuos con deterioro rápido de la función renal, existen personas en quienes la disfunción cognitiva puede ser lenta, progresiva y sutil, y pueden requerir estudio psicométrico específico para su detección.En la mayoría de los casos, la encefalopatía urémica cursa con imágenes diagnósticas normales o con cambios mínimos inespecíficos, por lo que el uso de neuroimágenes debe reservarse para descartar otras etiologías de la encefalopatía y deben realizarse siempre que el paciente curse con cualquier tipo de focalización neurológica. El uso de electroencefalografía en estas personas tiene valor limitado pues generalmente muestra enlentecimiento generalizado de la actividad, sin embargo, en casos con evolución severa se puede encontrar mayor irregularidad en los bajos voltajes con enlentecimiento del ritmo alfa y ráfagas theta ocasionales. En ciertos casos puede encontrarse en el trazado electroencefalográfico actividad convulsiva parcial o generalizada. Luego de hacer un abordaje completo de la persona con deterioro neurológico, se debe considerar la encefalopatía urémica como diagnóstico de exclusión. Cuando se sospecha este tipo de encefalopatía y en quienes luego de 3 a 5 sesiones de hemodiálisis no se evidencia mejoría clínica, se debería extender el estudio a diagnósticos alternativos que expliquen los síntomas sin descartar la coexistencia del compromiso urémico con cualquier otra etiología (tabla1).<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1650927061/Encefalopatia_Uremica_2_f51d07b1a5.webp" /></figure>Tratamiento:El tratamiento de elección en pacientes en quienes se sospeche encefalopatía urémica es la TRR. Típicamente se debe iniciar con bajos flujos de dializado (400 ml/min a 600 ml/min), así como con cortos períodos para minimizar el riesgo de síndrome de desequilibrio posdiálisis y de edema cerebral por reducciones abruptas de la osmolaridad plasmática. La remoción efectiva de solutos por medio de la HD típicamente lleva a mejoría de los síntomas neurológicos proporcional al tiempo y número de sesiones. No obstante, se debe tener en cuenta que la HD es efectiva para la eliminación de solutos hidrofílicos pequeños, por lo que no es raro que la función cognitiva permanezca alterada dada la retención de solutos urémicos que no son efectivamente removidos en el dializado. Una estrategia que puede ayudar a reducir la concentración sanguínea de toxinas urémicas derivadas del intestino es la administración oral de carbón activado con propiedades absortivas. Otras intervenciones que pueden ayudar en el tratamiento del paciente con encefalopatía urémica incluyen el tratamiento de las deficiencias nutricionales, la corrección de la anemia con hierro y eritropoyetina, tratar el hiperparatiroidismo, e intervenir de manera específica sobre la acidosis metabólica y el desequilibrio electrolítico existente. En última instancia, el trasplante renal es la medida más efectiva para la reducción de las toxinas urémicas circulantes. Luego de 3 días de realizado el procedimiento se encontró reducción significativa de la mayoría de los metabolitos tóxicos con impacto directo sobre la memoria, la atención, la velocidad en el procesamiento de la información y las funciones ejecutivas. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1650927084/Encefalopatia_Uremica_3_2606492ec6.webp" /></figure>A la fecha se realizan múltiples estudios que buscan determinar el impacto de determinados metabolitos específicos sobre la evolución de la enfermedad; esto permitiría individualizar la terapia y ajustar las medidas de aclaramiento de toxinas en pacientes con encefalopatía urémica.

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Encefalopatía Urémica: Revisión Actualizada

Revisión sobre diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía urémica