Los anticoagulantes y antiagregantes hacen parte del espectro de tratamiento de múltiples enfermedades cardiovasculares; su uso a menudo debe ser prolongado en el tiempo, no es infrecuente que coexistan eventos hemorrágicos secundarios a otras patologías subyacentes. Algunos de los sangrados frecuentes son los que comprometen el tracto gastrointestinal (GI), por lo que es necesario que el médico conozca las recomendaciones relacionadas con el uso de fármacos que alteran la hemostasia en este tipo de pacientes. Los agentes antitrombóticos y anticoagulantes usados en fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, tromboembolismo venoso y enfermedad valvular cardíaca, aumentan el riesgo de sangrado GI proveniente de úlceras o divertículos y luego de procedimientos endoscópicos. Recientemente un grupo de sociedades científicas publicó una serie de recomendaciones sobre el uso de este tipo de fármacos en el contexto del paciente con hemorragia GI con el fin de apoyar al clínico sobre:<ul><li>Interrupción temporal de fármacos antiagregantes y anticoagulantes.</li><li>Reversión del efecto farmacológico de antiagregantes y anticoagulantes.</li><li>Terapia puente con heparina en el escenario periprocedimiento.</li><li>Restablecimiento de terapia antiagregante y anticoagulante luego de procedimientos endoscópicos. </li></ul>Recomendaciones sobre el uso de anticoagulantes y antiagregantes en caso de sangrado gastrointestinal agudo:El sangrado GI agudo se define en pacientes hospitalizados o bajo observación como la presencia de melenas, hematoquecia o hematemesis. La hemorragia potencialmente letal es un evento clínico mayor que resulta en choque hipovolémico o hipotensión severa que requiere el uso de agentes vasoactivos o cirugía, en anemización de más de 5 g/dl de hemoglobina, o cuando se requiere la transfusión de más de 5 unidades de glóbulos rojos empaquetados.A continuación, se resumen las recomendaciones sobre el uso de antiagregantes y anticoagulantes en casos de sangrado agudo del tracto GI:<ul><li>Pacientes en tratamiento anticoagulante con antagonistas de vitamina K (warfarina) hospitalizados o bajo observación por hemorragia digestiva:<ul><li>No se recomienda la administración de plasma fresco congelado (PFC).</li><li>Existe evidencia insuficiente para recomendar la administración de concentrados de complejo protrombínico (CCP), sin embargo, puede considerarse su uso por encima del PFC.</li><li>Se desaconseja el uso de vitamina K, no obstante, la certeza de la evidencia es muy baja.</li></ul></li><li>No existe evidencia suficiente para recomendar de forma rutinaria el uso de idarucizumab en pacientes hospitalizados o bajo observación por sangrado agudo GI que se encuentran en tratamiento con dabigatran.</li><li>No se recomienda el uso de andexanet alfa para reversión del efecto anticoagulante en individuos que reciben rivaroxaban o apixaban.</li><li>En pacientes hospitalizados o bajo observación por sangrado digestivo agudo y que se encuentran en tratamiento con anticoagulantes orales directos, se desaconseja el uso de CCP. </li><li>No se recomienda la transfusión de plaquetas en pacientes que venían recibiendo agentes antiplaquetarios.</li><li>En el escenario de prevención secundaria con ácido acetilsalicílico (ASA) se sugiere no mantener su administración durante el evento de sangrado agudo y reiniciar su uso el mismo día del procedimiento endoscópico mediante el cual se realiza hemostasia de la lesión sangrante. </li></ul>Recomendaciones sobre el uso de anticoagulantes y antiagregantes en el escenario de endoscopia electiva:<ul><li>No se recomienda suspender la warfarina ni realizar terapia puente anticoagulante. </li><li>En pacientes que se encuentran en tratamiento con anticoagulantes directos, se sugiere suspender su administración temporalmente.</li><li>En aquellos con doble antiagregación, se recomienda la suspensión temporal de inhibidores del receptor P2Y12, sin embargo, la administración de ASA debe mantenerse.</li><li>En caso de monoterapia antiagregante con inhibidores del receptor P2Y12 no existe evidencia suficiente que permita hacer recomendación a favor o en contra de la suspensión de este. </li><li>En individuos en monoterapia con ASA a dosis antiagregantes no se recomienda su interrupción.</li><li>No es posible establecer una recomendación fuerte sobre el tiempo adecuado (el mismo día versus 1 a 7 días después) para el reinicio de la terapia anticoagulante y/o antiagregante posterior a la realización de un procedimiento endoscópico electivo.</li></ul>La mayor limitación encontrada en el consenso de expertos para el establecimiento de recomendaciones de prácticas clínicas robustas fue la ausencia de evidencia científica de alta certeza. Los autores concluyen que a la fecha existen pocos estudios enfocados en el uso de antiagregantes y anticoagulantes en el escenario periprocedimiento de intervenciones endoscópicas, por lo que a futuro se espera que se realicen nuevos ensayos que permitan limitar la brecha de conocimiento en relación con este importante tema. Perlas clínicas:<ul><li>No se recomienda la suspensión de warfarina ni el uso de plasma fresco congelado, complejo protrombínico o vitamina K en caso de sangrado digestivo agudo.</li><li>No existe evidencia suficiente para recomendar fármacos de reversión del tratamiento con anticoagulantes orales directos en pacientes con hemorragia digestiva activa.</li><li>En pacientes que se encuentran con terapia antiagregante y presentan sangrado digestivo, no se recomienda la infusión de plaquetas.</li><li>En individuos que van a ser llevados a endoscopia electiva no se recomienda la suspensión de warfarina ni del ácido acetilsalicílico. Se sugiere suspender la administración de los anticoagulantes orales directos y los antagonistas del receptor P2Y12.</li><li>Falta evidencia en relación con la suspensión o continuación del tratamiento en pacientes con monoterapia antiagregante con antagonistas P2Y12 que son llevados a endoscopia electiva.</li></ul> También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-trastornos-de-la-coagulacion-pacientes-con-cirrosis" target="_self">Guía de Trastornos de la Coagulación en Pacientes con Cirrosis</a>

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Anticoagulantes y Antiagregantes en Sangrado Gastrointestinal Agudo

Guía de práctica clínica sobre el uso de antiagregantes y anticoagulantes en el escenario de sangrado digestivo agudo y en el momento periendoscópico.